李靜 盛夢娟(通信作者) 潘鴻 肖慧 張晶潔 周耀鈴 王俊霞 付玉林

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院兒科1，北京

100086北京市海淀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科2，北京

兒童多發(fā)性抽動癥起病于兒童時期，是一種復雜的慢性神經精神障礙性疾病，又稱抽動-穢語綜合征，臨床特征為有不自主的發(fā)聲抽動或不自主、反復、快速的肌肉運動抽動，抽動涉及1個或多個部位[1]。本病病程較長，嚴重影響患兒正常生活和學習，影響身心健康，同時給家庭帶來精神負擔。兒童多發(fā)性抽動癥發(fā)病率呈逐年增長趨勢[2]，其中病程超過1年的多發(fā)性抽動癥是臨床上常見發(fā)病類型，指既有發(fā)聲抽動又有運動性抽動?，F代醫(yī)學認為，抽動癥與神經免疫網絡失調密切相關。目前西醫(yī)治療抽動癥多選用泰必利等鎮(zhèn)靜藥物，有一定療效，但不良反應較多，治療過程常因諸多不良反應出現，導致減量、停藥甚至終止治療。中醫(yī)理論認為，“病久皆有氣機郁滯不暢”“外風易引動內風，”而小兒清嗓子、動四肢、甩頭等癥狀均似欲發(fā)泄以求暢達[3]。本研究遵循“從肝、脾論治”的思路，以“熄風止痙”為法，以“健脾平肝”為理，應用白術芍藥散加減結合小兒推拿對脾虛肝亢型兒童多發(fā)性抽動癥進行治療，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年6月收治脾虛肝亢型多發(fā)性抽動癥患兒60例，男43例，女17例，男女比例2.53:1；年齡3～14歲，平均(9.39±2.11)歲；病程1～2年42例，2～3年11例，4～5年7例；簡單運動性抽動41例(68.3%)，復雜運動性抽動14例(23.3%)，發(fā)聲與多種運動聯合抽動5例(8.3%)。以上患者隨機分為治療組和對照組各30例。

診斷標準：⑴西醫(yī)診斷標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版關于小兒抽動癥的診斷標準：①不自主抽動和發(fā)聲，無法用其他疾病解釋。②抽動至少已持續(xù)1年以上，且1年中癥狀緩解不超過2個月，幾乎每天發(fā)生，1 d多次，或間斷發(fā)生。③表現為1種或多種發(fā)聲抽動與多種運動抽動，兩者多同時出現，多為復雜性抽動。④患兒感到十分痛苦和煩惱，引起社會功能和日常生活的明顯受損。⑤抽動在應激下加劇，可在短時間內受意志控制，睡眠時消失。⑥發(fā)病于18歲以前，癥狀可延續(xù)至成年。其中①、②、③、⑥必備，參考④、⑤即可確診。⑵中醫(yī)證候診斷標準：參照全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)兒科學》中關于小兒抽動癥(脾虛肝亢型)的診斷標準：①主證：皺眉眨眼，搖頭聳肩，踢腿甩肩，張口咧嘴，或喉出異聲穢語。②次證：面黃、煩躁易怒、納呆、乏力、便溏、多夢易驚；脈緩或滑；舌質淡或舌體胖有齒痕或苔薄白或花薄或白膩。結合舌脈，必備主證1項與次證至少2項，即可確立辨證。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

表2 兩組患兒治療前及治療第4周、8周YGTSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患兒治療前及治療第4周、8周YGTSS評分比較(±s，分)

注：本組治療前后對比，?P＜0.05；與對照組比較，??P＜0.05。

組別 n 治療前 治療第4周 治療第8周對照組 30 52.22±13.34 38.12±23.45? 31.33±13.78?治療組 30 50.67±12.41 26.54±21.3?? 23.51±11.79??

表3 兩組患兒治療第4周、8周TESS評分比較(±s，分)

表3 兩組患兒治療第4周、8周TESS評分比較(±s，分)

注：與對照組比較，?P＜0.05。

組別 n 治療第4周 治療第8周對照組 30 9.32±2.56 7.98±2.21治療組 30 1.67±0.89? 0.56±0.33?

納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版關于小兒抽動癥的診斷標準，并符合脾虛肝亢證辨證標準；②6個月內未采用任何手段治療抽動-穢語綜合征；③法定監(jiān)護人簽署知情同意書；④年齡3～14歲，能夠堅持接受口服中藥湯劑治療8周；⑤有完整的臨床資料；⑥無嚴重精神障礙和軀體疾病，腦電圖、頭部CT等檢查未發(fā)現異常。

排除標準：①不符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版關于小兒抽動癥的診斷標準及不符合脾虛肝亢證辨證標準。②年齡＜3歲和＞14歲及不能接受口服中藥湯劑治療。③合并肝、心血管、腎和造血系統等原發(fā)性疾病。④其他神經精神性疾病或兒童發(fā)育障礙及頑皮的正常兒童。⑤舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇肌陣攣、藥源性錐體外系癥狀和其他錐體外系疾病。⑥對已知本制劑成分過敏或過敏性體質。⑦重度抽動癥者。

病例剔除及脫落標準：①不符合納入標準；②入選后未按既定治療方案進行；③受試者依從性差，無法堅持治療，依從性＜80%，或中途加用其他西藥或自動換藥治療；④發(fā)生嚴重不良事件和(或)過敏反應；⑤觀察項目不全，影響療效判斷；⑥納入后未曾用藥。

治療方法：①治療組：患兒均口服白術芍藥散加減方?；舅幬锝M成：白術10 g，白芍10 g，防風10 g，陳皮10 g，全蝎3 g，天麻10 g，鉤藤10 g，遠志10 g，炙甘草10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，蘄蛇3 g。隨證適當加減：如寐差加棗仁、蕤仁；多夢加菖蒲、郁金；頭面、眼睛抽動加菊花、桑葉；喉間痰鳴加半夏、天竺黃、青礞石；多語重復加燈芯草、萬年青、丹參、徐長卿；口苦加柴胡、黃芩；鼻塞咽癢加辛夷、板藍根、玄參；納呆加焦三仙、內金；體虛多汗加煅龍骨、煅牡蠣。服用方法：1劑/d，水煎服，分2次口服。按照年齡，劑量酌情加減，3～6歲，1劑/1.5 d；＞6歲，1 劑/d；4周為1個療 程。推拿方法：主穴：運內八卦、揉脾土、推三關；按揉太陽、神聰，脊柱采用捏脊療法，即“捏三提一法?！迸溲ǎ簱v小天心、揉龜尾、推上七節(jié)骨和下七節(jié)骨；按揉百會、足三里、心俞、肝俞、風池、膻中、太沖。以上手法約20 min，1次/d，每推拿10 d，休息3 d。②對照組口服泰必利片，50 mg/次，2次/d，4周為1個療程。

觀察指標：⑴耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)評分：運用YGTSS對運動性和發(fā)聲性抽動進行評分，其中抽動強度、頻率、累積肌群數量等指標的等級嚴重程度是評分的依據；并依據孩子自尊心對功能受損情況進行評分，依據的是對學習和社會活動的影響情況。⑵療效判定標準：治療前及治療第4周、8周，用耶魯綜合抽動嚴重程度表分別對兩組患者嚴重程度及療效進行評定；于治療第4周、8周，用副反應量表(TESS)分別對兩組不良反應進行評定；比較治療后兩組療效及不良反應。①治愈：抽動等癥狀基本消失，偶有輕度發(fā)作，但可自行控制、緩解，量表評分改善率＞95%，同時超過1個月時間無復發(fā)；②顯效：抽動等癥狀顯著改善，量表評分改善率為70%～95%；③有效：抽動等癥狀可見一定程度改善，量表評分改善率為30%～70%；④無效：未達以上標準?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

統計學處理：數據應用SPSS 18.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組療效比較：對照組總有效率為70.0%，低于治療組的96.67%，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患兒治療前及治療第4周、8周后YGTSS評分比較：兩組治療前YGTSS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組治療第4周、第8周YGTSS評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組治療第4周、第8周TESS評分比較：治療組治療第4周、8周TESS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療4周后口服中藥后出現惡心2例，對照組治療4周后出現嗜睡3例、反應遲鈍、記憶減退2例、腹瀉1例。經2～3個月隨訪后，對照組病情復發(fā)率高達23.33%，治療組僅為10%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

因小兒體稟“少陽，”具有“肝常有余，脾常不足”的生理特點，若由于反復外感，損傷了脾胃功能，脾虛則肝木無制而亢盛，出現脾虛肝亢證；或由于情志不舒，則肝氣過盛，反克脾土，亦可形成脾虛肝亢者。又因肺屬金而主聲，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，”脾虛則痰濁內生，上儲于肺；或由于感受外邪，外風引動伏痰，風痰干肺，影響了肺金“主聲”的功能，則發(fā)為怪聲，因此穢語責之于肺。臨床上諸醫(yī)家從肝、脾論治小兒多發(fā)性抽動癥，有較好療效[4-5]。本研究抓住“肝亢易風動、土虛木亢”的病因病機，運用“平肝、健脾、止痙、熄風”法，選用白術芍藥散加減治療結合小兒推拿脾虛肝亢型抽動癥患兒，其中白術燥濕健脾，陳皮理氣醒脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，防風散肝舒脾，全蝎息風止痙，天麻、鉤藤平肝息風，遠志安神祛痰，木瓜平肝舒筋、和胃化濕，伸筋草舒筋活絡，蘄蛇祛風活絡，炙甘草補脾和胃。全方共奏健脾柔肝、祛風止痙之功效。寐差加棗仁、蕤仁寧心安神；多夢加菖蒲、郁金行氣解郁、化濕開竅；頭面、眼睛抽動加菊花、桑葉清肝利肺；喉間痰鳴加半夏、天竺黃、青礞石燥濕化痰；多語重復加燈芯草、萬年青、丹參、徐長卿清心活血除煩；口苦加柴胡、黃芩清熱疏肝；鼻塞咽癢加辛夷、板藍根、玄參清熱涼血、通鼻竅；納呆加焦三仙、雞內金消積化滯；體虛多汗加煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗；小兒推拿主穴：按揉四神聰、太陽清利頭目、鎮(zhèn)靜安神，推三關、揉脾土、運內八卦、脊柱健脾化濕；采用“捏三提一法”，即捏脊療法，通經絡、促氣血。配穴：按揉心俞、太沖、肝俞、搗小天心清心安神，按揉風池、百會、膻中、足三里化濕開竅、安神醒志，揉龜尾、推上七節(jié)骨和下七節(jié)骨導滯固澀；與對照組口服西藥相比，YGTSS評分均有所下降，不良反應發(fā)生率低。白術芍藥散加減結合小兒推拿療法治療小兒抽動癥脾虛肝亢型的療效好、無不良反應且復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。本研究樣本數少，存在一定的局限性，在今后的工作中，將擴大研究范圍，增大研究樣；在臨床研究的基礎上，對中醫(yī)中藥治療本病的療效從免疫生化等角度進行探討，也是未來的研究方向。