呂曉春

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁032200)

胸痛中心是為急性胸痛患者提供的快速診療通道，可縮短急性心肌梗死等致死性急性胸痛患者的診療時(shí)間，提高救治成功率，有效改善預(yù)后，提高我國急性心肌梗死乃至所有心血管急重癥的救治水平[1]。目前，我國正在加速推進(jìn)胸痛中心的建設(shè)，在建設(shè)過程中各醫(yī)院均面臨部門間銜接不緊密、流程不規(guī)范等問題[2]，各胸痛中心的關(guān)鍵指標(biāo)完成情況差別較大，救治質(zhì)量參差不齊[3]。品管圈(QCC)是醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中發(fā)揮著巨大作用[4-5]。多學(xué)科協(xié)作模式是以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，以患者利益為中心，通過各學(xué)科專業(yè)人員的相互合作為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全面、全程的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，是近年來國際上廣泛推崇的一種重要醫(yī)學(xué)護(hù)理模式[6]。本院在胸痛中心建設(shè)中實(shí)施多學(xué)科協(xié)作QCC活動(dòng)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇山西省汾陽醫(yī)院于2016年2—4月和2016年9—11月連續(xù)收治并成功行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)的166例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，分別將其作為對照組(80例)和觀察組(86例)。對照組男69例，女11例;平均年齡(59.80±10.20)歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?8例，糖尿病26例，血脂異常11例，吸煙48例;手術(shù)部位：前降支50例，回旋支6例，右冠狀動(dòng)脈24例;入院時(shí)Killip分級，Ⅰ級73例，Ⅱ級7例。觀察組男73例，女13例;平均年齡(57.90±12.60)歲;基礎(chǔ)疾病：高血壓病63例，糖尿病31例，血脂異常12例，吸煙58例;手術(shù)部位：前降支52例，回旋支8例，右冠狀動(dòng)脈26例;入院時(shí)Killip分級，Ⅰ級78例，Ⅱ級8例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(killip法)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，持續(xù)30 min以上伴有ST段弓背向上抬高，心肌壞死標(biāo)記物增高[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者或家屬拒絕行PPCI手術(shù);發(fā)病超過24 h的STEMI患者;合并嚴(yán)重肝腎功能不全、腦血管意外、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等不宜行PPCI手術(shù)者。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組 采用常規(guī)診療護(hù)理模式?；颊吲抨?duì)入院、掛號、繳費(fèi)、候診、采血化驗(yàn)，檢驗(yàn)科按送檢順序化驗(yàn)?；颊哂杉痹\科送入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)，待檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)回后醫(yī)師與家屬溝通，家屬同意手術(shù)后，再逐一電話通知導(dǎo)管室及手術(shù)醫(yī)師。

2.2 觀察組 在前期多學(xué)科協(xié)作QCC活動(dòng)6個(gè)步驟(主題選定、擬定計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、擬定對策)的基礎(chǔ)上實(shí)施擬定的對策，具體措施如下。

(1)執(zhí)行再造后的院內(nèi)救治流程 如先救治后收費(fèi)的流程、不同途徑來院STEMI患者繞行CCU流程、一鍵啟動(dòng)激活導(dǎo)管室流程。胸痛患者由綠色通道進(jìn)入醫(yī)院，不需繳費(fèi)，不需辦理任何手續(xù)，優(yōu)先就診、優(yōu)先化驗(yàn)，10 min內(nèi)完成ECG檢查。設(shè)立胸痛中心專用電話，并建立一鍵啟動(dòng)微信群，患者診斷為STEMI后，在知情同意的同時(shí)立即通過微信群一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，并繞行CCU直接將患者由急診科送入導(dǎo)管室。

(2)加大宣教力度 通過義診、候診區(qū)播放視頻、微信平臺、同心管家APP、PCI俱樂部、社區(qū)宣教、發(fā)放宣教手冊等方法宣傳疾病知識。制作圖文并茂的宣教掛圖，在醫(yī)患談話間安裝電視播放胸痛視頻，以各種形式向家屬講解胸痛知識及急救時(shí)間對患者的重要性，以縮短簽署知情同意書時(shí)間。

(3)執(zhí)行優(yōu)化后的檢驗(yàn)及結(jié)果回報(bào)流程 設(shè)立“胸痛中心綠色通道”專用章，患者不需交費(fèi)，采血后專人立即送檢，檢驗(yàn)科見到此章后優(yōu)先化驗(yàn)，20 min內(nèi)報(bào)回檢驗(yàn)結(jié)果。建立急診檢驗(yàn)報(bào)告微信群，檢驗(yàn)結(jié)果第一時(shí)間通過微信群傳輸，避免家屬多次往返。

(4)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，采取講座、應(yīng)急演練等多種形式培訓(xùn)核心科室醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)務(wù)人員胸痛診斷、急救、治療水平。

(5)在醫(yī)院周邊主干道、門急診等多處設(shè)立醒目標(biāo)識，指引胸痛患者快速到達(dá)目的地。

兩組患者均于PPCI前給予拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀10 mg。PPCI后按照指南[7-8]建議給予雙聯(lián)抗血小板、他汀類調(diào)脂及β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①胸痛中心建設(shè)要求的關(guān)鍵指標(biāo)：包括D-to-B時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到首份ECG時(shí)間、首份ECG確診時(shí)間、采血到獲取報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、簽署知情書同意時(shí)間、D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率、平均住院時(shí)間、院內(nèi)死亡率等胸痛中心關(guān)鍵指標(biāo)。②滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查表評估兩組患者對護(hù)理滿意度情況，評定內(nèi)容包括急救能力、病情觀察、服務(wù)及時(shí)性等10個(gè)維度，采用百分制計(jì)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)胸痛中心建設(shè)要求的關(guān)鍵指標(biāo)比較 觀察組D-to-B時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到首份ECG時(shí)間、首份ECG確診時(shí)間、采血到獲取報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、簽署知情同意書時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯短于對照組(P＜0.05);觀察組D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率、院內(nèi)死亡率均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組成功行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者胸痛中心關(guān)鍵指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組成功行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者胸痛中心關(guān)鍵指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05

STEMI患者院內(nèi)死亡[例(%)]觀察組 86 85.80±2.89▲ 2.94±2.01▲ 2.09±2.01▲ 18.00±1.02▲ 17.20±3.41▲ 30.13±3.26▲ 73(84.88)▲ 6.80±1.12▲ 1(1.16)▲對照組 80 142.53±3.26 17.11±1.68 15.48±2.12 26.36±6.85 50.87±3.57 90.66±3.62 55(68.75) 11.46±1.61 6(7.50)組別 例數(shù) D-to-B時(shí)間(min)首次醫(yī)療接觸到首份ECG時(shí)間(min)首份ECG確診時(shí)間(min)采血到獲取報(bào)告時(shí)間(min)導(dǎo)管室激活時(shí)間(min)簽署知情同意書時(shí)間(min)D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)[例(%)]平均住院時(shí)間(d)

(2)滿意度評分比較 觀察組滿意度評分為(95.20±0.80)分，明顯高于對照組的(78.67±1.33)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

STEMI患者療效及預(yù)后具有時(shí)間依賴性[9]，患者進(jìn)入醫(yī)院大門到再灌注治療(D-to-B)過程中涉及很多時(shí)間節(jié)點(diǎn)和科室，各環(huán)節(jié)的延誤都直接影響患者預(yù)后，故胸痛中心對STEMI患者救治的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)院就診流程復(fù)雜，因此胸痛中心對各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的要求存在諸多挑戰(zhàn)。本文采用QCC這一現(xiàn)代化質(zhì)量管理工具，由多學(xué)科成員組成品管小組、選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、梳理現(xiàn)有工作流程、鎖定需改進(jìn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、查檢客觀數(shù)據(jù)、把握改善重點(diǎn)、判斷問題的關(guān)鍵，厘清主次。通過逐一對改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析、要因評價(jià)，并遵循三現(xiàn)原則(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))再次查檢，確定導(dǎo)致問題發(fā)生的真因，并制定可行的對策應(yīng)用于臨床。整個(gè)活動(dòng)過程運(yùn)用了頭腦風(fēng)暴、查檢表、柏拉圖、魚骨圖、三現(xiàn)原則等多種科學(xué)方法，將錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床工作和諸多影響因素條理化、簡潔化、順暢化、數(shù)據(jù)化、明確化，使對策有的放矢，問題的解決清晰易行有效。

胸痛中心建設(shè)涉及醫(yī)院多個(gè)環(huán)節(jié)和部門，多學(xué)科協(xié)作模式使醫(yī)護(hù)技管各部門人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，從現(xiàn)狀把握、分析原因到擬定對策，積極參與每一步驟，最后將大家的智慧集中為標(biāo)準(zhǔn)的先救治后收費(fèi)等救治流程、制度及規(guī)范。在快速、標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量診療流程指引下，使醫(yī)護(hù)技人員工作具有計(jì)劃性和有效性，各部門間合作默契，無縫銜接，大幅度提高了工作效率，節(jié)約了各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間[10]，顯著縮短再灌注治療及住院時(shí)間，有效降低STEMI患者院內(nèi)死亡率。

QCC活動(dòng)中，了解到患者擔(dān)心費(fèi)用、對STEMI知識不了解、無指引標(biāo)識找不到相應(yīng)科室等問題，通過優(yōu)化先救治后收費(fèi)等流程，患者不需繳費(fèi)且不需辦理任何手續(xù)即可優(yōu)先化驗(yàn)、手術(shù)治療。在醫(yī)院內(nèi)外制作醒目標(biāo)識指引患者，減少患者多次往返。應(yīng)用多種方式對患者及家屬進(jìn)行疾病知識教育，提高患者及家屬對STEMI的重視程度。QCC活動(dòng)過程強(qiáng)化了各學(xué)科人員工作責(zé)任心，提高了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)的意識，使患者對醫(yī)院急救能力、專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度等滿意度大幅度提高。

本次多學(xué)科協(xié)作QCC活動(dòng)在改善胸痛中心建設(shè)關(guān)鍵指標(biāo)方面效果顯著，實(shí)現(xiàn)了胸痛中心質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，改善了患者預(yù)后，提高了患者滿意度，充分展示了多學(xué)科協(xié)作QCC的優(yōu)勢，有效提高了醫(yī)務(wù)人員分析、解決臨床實(shí)際問題的能力，提升了醫(yī)院管理水平，值得臨床推廣。