閆文超

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院影像科 江蘇 淮安 223300）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）起源于胃腸道間質(zhì)Cajal細(xì)胞，其生物學(xué)行為復(fù)雜，被認(rèn)為是惡性潛能未定的腫瘤，臨床通常采用危險(xiǎn)度分級(jí)來評(píng)估其生物學(xué)行為。目前GIST危險(xiǎn)度判斷主要依據(jù)術(shù)后病理、免疫組化、電鏡等檢查，顯然不利于術(shù)前治療方案的制定，影響疾病預(yù)后[1]。多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）征象與GIST危險(xiǎn)度存在相關(guān)性，但目前臨床尚未形成統(tǒng)一意見。本研究對(duì)我院近年來確診的GIST患者M(jìn)SCT影像資料結(jié)合病理資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步探討MSCT對(duì)GIST危險(xiǎn)度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年12月我院經(jīng)術(shù)后病理與免疫組化確診的43例GIST患者資料，男15例，女28例，年齡21～81歲，平均（65.9±17.9）歲，病程2天～10年。43例患者中，出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腹痛、納差、大便性狀改變33例，消化道出血8例，腹部包塊2例。

1.2 方法

采用西門子雙源螺旋CT，患者檢查前1天清淡飲食，飲用番瀉葉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食6～10h，掃描時(shí)飲水或飲1.5%泛影葡胺水溶液800ml。掃描管電壓120kV，管電流35mAS，層厚5mm、層間距1.25mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘佛醇（350mgI/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，采集肝動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期影像。

1.3 MSCT分析內(nèi)容

由2位主治以上職稱放射科醫(yī)師共同閱片，以兩人討論后的共同意見作為最終結(jié)論。影像分析內(nèi)容[2]：病變部位（胃、小腸或結(jié)直腸）、大?。ㄗ畲笾睆健?cm、5cm～≤10cm、＞10cm）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)生長(zhǎng)或腔外、腔內(nèi)外生長(zhǎng)）、邊界（清晰、模糊）與強(qiáng)化方式（均勻強(qiáng)化、非均勻強(qiáng)化）、強(qiáng)化程度（強(qiáng)化值<20HU、強(qiáng)化值20～40HU、強(qiáng)化值＞40HU）、囊變壞死（無或有）、潰瘍（無或有）、轉(zhuǎn)移（無或有）、鈣化（無或有）、腹腔積液（無或有）。

1.4 GIST危險(xiǎn)度劃分

依據(jù)《中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2017年版）》[1]將GIST劃分為低危組（極低危+低危）、中危組、高危組。具體分級(jí)如下，極低危：腫瘤≤2cm，核分裂象≤5/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為任何部位；低危：腫瘤＞2～5cm，核分裂象≤5/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為任何部位；中危：腫瘤≤2cm，核分裂象6～10/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為任何部位，或腫瘤2～5cm，核分裂象6～10/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為胃，或腫瘤≤2cm，核分裂象6～10/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為任何部位，或腫瘤5～10cm，核分裂象≤5/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為胃；高危：腫瘤破裂，或腫瘤＞10cm，或腫瘤＞5cm，核分裂象＞5/50HPF，腫瘤原發(fā)部位為任何部位，或腫瘤2～5cm，核分裂象＞5/50HPF，非胃原發(fā)，或腫瘤5～10cm，核分裂象≤5/50HPF，非胃原發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，各CT特征與危險(xiǎn)度之間關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

腫瘤位于胃、小腸、結(jié)直腸分別為28例、12例、3例；術(shù)后病理低危組17例（極低危+低危）、中危9例、高危17例。

2.2 MSCT與GIST危險(xiǎn)度的關(guān)系

不同危險(xiǎn)度GIST患者間腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、囊變壞死、潰瘍、是否轉(zhuǎn)移間CT征象存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；生長(zhǎng)方式、鈣化、腹腔積液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表。

表 MSCT征象與GIST危險(xiǎn)度的分析

3 討論

GISTS屬潛在惡性腫瘤，但臨床對(duì)其良惡性判斷尚缺乏統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵潤(rùn)周圍組織、形成瘤栓、核分裂≥10/HPF、周圍血管簇狀分布、細(xì)胞密集且明顯異常等征象時(shí)提示惡性可能性大。Fletcher[3]等研究顯示，GIST生物學(xué)行為與腫瘤大小、核分裂相數(shù)密切相關(guān)，因此病理學(xué)依據(jù)腫瘤大小、核分裂相數(shù)將GIST分為極低度危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性與高度危險(xiǎn)性來判斷GIST的生物學(xué)行為。危險(xiǎn)度的劃分取代傳統(tǒng)GIST良惡性的劃分，更有利于臨床治療方案的制定，如極低危險(xiǎn)度GIST，可以隨訪觀察，暫不手術(shù)。低、中度危險(xiǎn)性GIST可以行腫瘤局限性切除，切緣陰性且距切緣病灶2cm以上即可，無需擴(kuò)大切除范圍，以減少手術(shù)對(duì)胃腸結(jié)構(gòu)與功能的影響。高度危險(xiǎn)性GIST術(shù)前行伊馬替尼新輔助性化療，可以縮小腫瘤體積，降低術(shù)中腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與臨床病理分期，增加患者根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)；有助于縮小手術(shù)切除范圍，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。此外，分子靶向藥物伊馬替尼被認(rèn)為是化學(xué)治療GIST的革命性突破，但伊馬替尼價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多，對(duì)于危險(xiǎn)度較低的GIST患者使用伊馬替尼治療，不但存在過度醫(yī)療，還增加耐藥的產(chǎn)生。因此如何將高危險(xiǎn)度的GIST從較低危險(xiǎn)度（中度、低度、極低危險(xiǎn)度）中甄別出來具有重要臨床意義。

目前GIST術(shù)前診斷方法主要有消化道造影、腹部超聲、內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡、細(xì)針穿刺活檢、CT、MRI等。消化道造影敏感度與特異度較低；腹部超聲對(duì)腫瘤危險(xiǎn)度判斷有一定價(jià)值，但超聲圖像質(zhì)量易受患者胃腸道積氣、腹壁脂肪干擾；內(nèi)鏡可以觀察侵及粘膜的病變并進(jìn)行活檢，但無法觀察粘膜下病變；超聲內(nèi)鏡可以觀察消化道各層結(jié)構(gòu)，為腫瘤危險(xiǎn)度判斷提供超聲影像信息，但準(zhǔn)確性易受操作者經(jīng)驗(yàn)與水平影響；超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢可獲得病理學(xué)信息，但增加腫瘤出血、破裂、播散風(fēng)險(xiǎn)[4]。MRI檢查受消化道運(yùn)動(dòng)偽影影響。MSCT具有較高的組織對(duì)比度與密度分辨力，增強(qiáng)掃描還可以觀察腫瘤血供情況，是GIST術(shù)前最重要的檢查方法。

目前大部分研究顯示，不同分級(jí)GIST間CT征象存在差異，如腫瘤大小、密度、囊性壞死等，但這些征象在評(píng)估GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的權(quán)重方面仍存在爭(zhēng)議。如蘇海霞[5]研究顯示腫瘤CT密度、腫瘤大小與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性最為密切，其相關(guān)系數(shù)r分別為0.777與0.769；吳奇新[6]研究則顯示僅腫瘤的大小與腫瘤的危險(xiǎn)度相關(guān)；馬菊香[2]研究顯示腫瘤直徑＞10cm與潰瘍是GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，GIST危險(xiǎn)度與CT征象中腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、囊變壞死、潰瘍、轉(zhuǎn)移相關(guān)（均P＜0.05），與生長(zhǎng)方式、鈣化、腹腔積液無關(guān)（均P＞0.05），與馬菊香[2]研究結(jié)果基本一致。上述征象中，腫瘤大小、囊變壞死為GIST高危險(xiǎn)度關(guān)系最密切（P＜0.001）。腫瘤大小為GIST高危險(xiǎn)度因素，主要由于危險(xiǎn)度高的腫瘤多存在PDGFRA、c-kit等基因突變，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡機(jī)制被抑制而過度增殖引起腫瘤體積增大，因此腫瘤大小是GIST病理危險(xiǎn)度的主要分級(jí)指標(biāo)之一。此外，腫瘤出現(xiàn)囊性壞死，往往提示腫瘤體積大、生長(zhǎng)速度快，血管供應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)無法滿足腫瘤組織的生長(zhǎng)需求而出現(xiàn)囊性壞死，因此本研究結(jié)果顯示囊性壞死為GIST高危險(xiǎn)度的另一危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果與王帆榮[7]觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，MSCT對(duì)于GISTD的診斷與危險(xiǎn)度分級(jí)具有重要臨床意義，尤其是腫瘤體積＞10cm、存在囊性壞死時(shí)高度提示其危險(xiǎn)度較高。