運(yùn)用品管圈活動(dòng)提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛評(píng)估正確率的實(shí)踐

卞文娟, 徐任菊, 王彬彬, 仲瑩瑩, 聶曉寒, 郝秀潔, 薛麗娟, 張 瓊

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南京, 210008)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以四肢小關(guān)節(jié)疼痛腫脹為特征的系統(tǒng)性炎癥性疾病[1]。研究[2]報(bào)道，我國RA的平均發(fā)病率為0.4%。2009年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了RA的診治應(yīng)遵循“嚴(yán)密監(jiān)測(cè)”和“達(dá)標(biāo)治療”的原則，并將其融入RA診治指南中?！?018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中指出RA診治的基本原則亦是“嚴(yán)密監(jiān)測(cè)”和“達(dá)標(biāo)治療”。對(duì)于RA患者，達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)即達(dá)到臨床緩解或至少為低疾病活動(dòng)度[3]。關(guān)節(jié)疼痛作為RA臨床主要表現(xiàn)之一，是評(píng)估患者病情、治療、預(yù)后情況的重要指標(biāo)?！?014NICE177骨關(guān)節(jié)成人護(hù)理及管理指南》建議應(yīng)該對(duì)所有慢性關(guān)節(jié)痛，包括RA患者，進(jìn)行持續(xù)的疼痛評(píng)估，評(píng)估不當(dāng)則會(huì)影響患者心理和疾病治療，從而造成鎮(zhèn)痛藥濫用、治療不當(dāng)、生活質(zhì)量下降。因此，正確地評(píng)估患者疼痛可以為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的治療依據(jù)，是RA患者疾病治療和護(hù)理的第一步?；谏鲜鲋改蠈?duì)RA患者全面評(píng)估的要求，為制定適應(yīng)RA患者專病疼痛評(píng)估規(guī)范，滿足臨床護(hù)士對(duì)RA患者疼痛評(píng)估的需求，且基于本院風(fēng)濕免疫科尚未形成對(duì)RA患者疼痛系統(tǒng)、規(guī)范的評(píng)估方法和持續(xù)性教育的現(xiàn)狀，2018年3月—9月本科室將品管圈質(zhì)量控制方法運(yùn)用于臨床護(hù)理中，開展了以“提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛評(píng)估正確率”為主題的品管圈活動(dòng)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月(實(shí)施前)，調(diào)查100例RA患者，實(shí)施品管圈活動(dòng)。2018年8月(實(shí)施后)，調(diào)查RA患者103例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

經(jīng)過討論選出10名護(hù)士為品管圈成員，由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員通過自主報(bào)名和評(píng)選產(chǎn)生。全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，發(fā)揮創(chuàng)造力和想象力，經(jīng)投票最終確定了圈名和圈徽。圈名為“蝴蝶圈”，蝴蝶寓意患者在精心診療護(hù)理下得以康復(fù)，破繭成蝶，重獲新生。圈徽為一雙手托起蝴蝶，代表醫(yī)護(hù)人員精心呵護(hù)患者，驅(qū)除疾病。蝴蝶放于手心，展翅欲飛狀寓意圈員像蝴蝶般美麗，猶如“會(huì)飛的花朵”般積極進(jìn)取、朝氣蓬勃，并且會(huì)時(shí)時(shí)以一種樂觀的心態(tài)溫暖和安慰患者。同時(shí)建立微信群，方便圈員隨時(shí)保持聯(lián)系。

1.2.2 主題選定

通過評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，投票打分，最終確定“提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛評(píng)估正確率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃

擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，時(shí)間以6個(gè)月為活動(dòng)周期，設(shè)定具體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和每項(xiàng)步驟所需時(shí)間。

1.2.4 現(xiàn)況把握

開會(huì)討論制定改善前RA患者疼痛評(píng)估流程圖，并設(shè)計(jì)制定疼痛評(píng)估查檢表。2018年3月，圈員調(diào)查100例RA患者，其中被正確評(píng)估疼痛的僅67(67.00%)例。根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，繪制改善前RA患者疼痛評(píng)估現(xiàn)狀柏拉圖，根據(jù)“80/20”原則，患者疼痛評(píng)估意識(shí)缺乏、患者疼痛評(píng)估知識(shí)缺乏、護(hù)士正確評(píng)估患者疼痛的意識(shí)缺乏、疼痛評(píng)估工具選擇不合適、護(hù)士疼痛評(píng)估知識(shí)缺乏、社會(huì)家屬支持不足這6個(gè)因素占影響疼痛評(píng)估正確率的81.82%，作為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)改善前疼痛評(píng)估正確率67.00%，圈能力70.00%，計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=67.00%+(33.00%×81.82%×70.00%)=85.90%。制定目標(biāo)為到2018年9月將RA患者疼痛評(píng)估正確率提高至85.90%，改善幅度為18.90%。

1.2.6 現(xiàn)況解析

依據(jù)改善前RA患者疼痛評(píng)估查檢表進(jìn)行原因分析，繪制影響RA患者疼痛評(píng)估正確率的魚骨圖(見圖1)。

圖1 影響RA患者疼痛評(píng)估正確率的魚骨圖

1.2.6.1 要因分析： 分析魚骨圖，圈員投票打分，根據(jù)“80/20”原則，選擇總分>(3×人數(shù))×80%為要因，即總分>26.4為要因，分別為：①護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏；②護(hù)士對(duì)疼痛復(fù)評(píng)意識(shí)缺乏；③疼痛評(píng)估專人監(jiān)管不到位；④護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估相關(guān)知識(shí)缺乏；⑤對(duì)患者培訓(xùn)不到位。

1.2.6.2 真因分析： 2018年4月，應(yīng)用查檢表對(duì)5個(gè)要因進(jìn)行調(diào)查。分析出真因?yàn)?項(xiàng)，分別是護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏、護(hù)士對(duì)疼痛復(fù)評(píng)意識(shí)缺乏、疼痛評(píng)估專人監(jiān)管不到位。

1.2.7 對(duì)策擬定

針對(duì)以上3項(xiàng)真因，全體圈員頭腦風(fēng)暴擬訂7個(gè)對(duì)策：①制定宣傳手冊(cè)；②制作宣傳欄；③每日晨間交班時(shí)培訓(xùn)、考核責(zé)任護(hù)士；④加強(qiáng)交接班；⑤提醒板上重點(diǎn)突出RA患者床號(hào)姓名；⑥將疼痛評(píng)估正確率納入績效考核指標(biāo)；⑦主負(fù)責(zé)人每周抽查1次。全體圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3項(xiàng)就每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算每項(xiàng)總分，根據(jù)圈人數(shù)及“80/20”原則進(jìn)行投票，票選出最終實(shí)施對(duì)策為：①制定宣傳手冊(cè)；②加強(qiáng)交接班；③將疼痛評(píng)估正確率納入績效考核指標(biāo)；④主負(fù)責(zé)人每周抽查1次。

1.2.8 對(duì)策實(shí)施

1.2.8.1 制定宣傳手冊(cè)： 改善前，臨床護(hù)士?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)不到位，造成護(hù)士?？评碚撝R(shí)缺乏，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)患者宣教及評(píng)估欠缺。針對(duì)此，輔導(dǎo)員及圈長組織全體圈員，根據(jù)文獻(xiàn)、書籍提及的RA疾病知識(shí)，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)及臨床實(shí)際需要，進(jìn)行分析，制定RA疾病知識(shí)手冊(cè)中的內(nèi)容，并進(jìn)行歸納、總結(jié)，便于記憶。將RA疾病知識(shí)手冊(cè)進(jìn)行批量打印、制作，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行RA疾病知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。

1.2.8.2 加強(qiáng)交接班： 交接時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的疼痛水平。由于RA患者臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，因此，在患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好首次疼痛評(píng)估，包括疼痛的范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及頻率、加重與緩解因素、發(fā)作時(shí)伴隨癥狀、對(duì)生活質(zhì)量的影響、治療史，以及RA專病疼痛評(píng)估內(nèi)容，如RA患者關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛部位(具體到小關(guān)節(jié)名稱)、晨僵持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、關(guān)節(jié)畸形程度。此外，輔導(dǎo)員及圈長組織全體圈員學(xué)習(xí)RA疼痛正確評(píng)估方法及評(píng)估的必要性。規(guī)定每日晨間交班時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)RA患者重點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為疼痛的部位及范圍、疼痛的程度，總責(zé)護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督及提醒。同時(shí)，護(hù)士長在晨間交班及巡視病房時(shí)不定期抽查當(dāng)日責(zé)任護(hù)士疼痛評(píng)估情況并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其改善。

1.2.8.3 將疼痛評(píng)估正確率納入績效考核指標(biāo)： 改善前RA患者疼痛評(píng)估指導(dǎo)、監(jiān)督制度不完善。針對(duì)此，完善績效考核方案，將RA患者疼痛評(píng)估正確率納入績效考核指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛評(píng)估的監(jiān)督及現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制。每周總結(jié)、分析疼痛評(píng)估的情況，以促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。月底統(tǒng)計(jì)每位護(hù)士的疼痛評(píng)估正確情況，與本月獎(jiǎng)金掛鉤。

1.2.8.4 主負(fù)責(zé)人每周抽查： 改善前RA患者疼痛評(píng)估缺乏監(jiān)督。針對(duì)此，選擇1名科室疼痛小組成員作為主負(fù)責(zé)人，每周挑選1 d抽查5名RA患者的疼痛評(píng)估正確情況。對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行匯總，分析疼痛評(píng)估不正確的原因及改善措施，并在微信群中進(jìn)行公布。

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化

制定RA患者疼痛評(píng)估規(guī)范，臨床護(hù)士對(duì)RA患者疼痛進(jìn)行規(guī)范管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估、全面宣教。

1.3 評(píng)價(jià)方法

2018年7月—8月，圈員利用查檢表，對(duì)RA患者疼痛評(píng)估情況再次進(jìn)行調(diào)查。比較品管圈活動(dòng)前后疼痛評(píng)估正確率、品管圈活動(dòng)的無形成果。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

實(shí)施后調(diào)查RA患者103例，疼痛評(píng)估正確的95例，疼痛評(píng)估正確率為92.23%，較實(shí)施前改善(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(92.23%-67.00%)/(85.90%-67.00%)×100%=133.49%。進(jìn)步率 =(改善后-改善前)/改善前×100%=(92.23%-67.00%)/67.00%×100%= 37.66%。

2.2 無形成果

全體圈員在活動(dòng)實(shí)施前后對(duì)品管圈手法的掌握、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)6項(xiàng)進(jìn)行自我打分，圈員各項(xiàng)能力均得到提高。見圖2。

圖2 雷達(dá)圖

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)能有效規(guī)范RA患者疼痛評(píng)估

疼痛作為RA患者的首發(fā)癥狀及疾病活動(dòng)度的重要評(píng)估指標(biāo)之一，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。RA患者疼痛往往伴隨終生，疾病活動(dòng)期患者常伴有中度以上疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]，疾病緩解期患者也經(jīng)受著關(guān)節(jié)疼痛的痛苦，但疼痛程度較疾病活動(dòng)期輕，而常被醫(yī)生、護(hù)士忽視[5]。因此，對(duì)于RA患者應(yīng)給予持續(xù)的、規(guī)范的疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估是護(hù)士的基本職責(zé)，是疼痛治療的基礎(chǔ)，也是保證疼痛管理質(zhì)量的前提[6]。品管圈活動(dòng)前，RA患者疼痛評(píng)估按本院制定的住院患者疼痛程度評(píng)估規(guī)范進(jìn)行，即患者入院時(shí)、主訴時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，但未有針對(duì)風(fēng)濕?？芌A患者的疼痛評(píng)估規(guī)范。本次品管圈活動(dòng)在原有住院患者疼痛程度評(píng)估規(guī)范基礎(chǔ)上，增加以下部分：①規(guī)定責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行RA患者疼痛評(píng)估；②疼痛評(píng)估內(nèi)容在常規(guī)疼痛評(píng)估基礎(chǔ)上增加RA患者關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛部位(具體到小關(guān)節(jié)名稱)、晨僵持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、關(guān)節(jié)畸形程度的評(píng)估；③每日進(jìn)行RA患者疼痛評(píng)估內(nèi)容的交接班并做好記錄。以上增加部分符合RA診治指南規(guī)定，包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)等[7]，適用于風(fēng)濕?？萍膊。瑸榕R床護(hù)理實(shí)踐提供了依據(jù)。

3.2 品管圈活動(dòng)能提高RA患者疼痛護(hù)理質(zhì)量

品管圈活動(dòng)為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，是圈員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制手法，全員參與，對(duì)自身工作現(xiàn)場(chǎng)不斷維持與改善的活動(dòng)[8]。本次品管圈活動(dòng)使護(hù)士認(rèn)識(shí)到RA患者疼痛評(píng)估規(guī)范性對(duì)于疼痛管理、治療、預(yù)后的重要作用，臨床護(hù)士對(duì)RA患者疼痛評(píng)估正確率由活動(dòng)前67.00%提高至活動(dòng)后92.23%(P<0.05)，充分體現(xiàn)了品管圈開展對(duì)疼痛?？谱o(hù)理質(zhì)量的改善作用。此次品管圈活動(dòng)制定了RA患者疾病知識(shí)手冊(cè)，以便護(hù)士全面掌握RA疾病及疼痛護(hù)理知識(shí)，極大地提高了護(hù)士的工作質(zhì)量和效率，為RA患者提供了更為專業(yè)的疼痛護(hù)理。

3.3 品管圈活動(dòng)有助于護(hù)士綜合能力的提高

品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)是臨床護(hù)士自主報(bào)名、自發(fā)產(chǎn)生，而不是被動(dòng)服從，使護(hù)士享有更高的參與權(quán)和管理權(quán)，從而在工作中獲得滿足感與成就感，也有助于提升護(hù)理人員的服務(wù)水平。同時(shí)，品管圈倡導(dǎo)全員參與，能有效提高科室護(hù)理人員參與意識(shí)，雷達(dá)圖顯示，圈員各項(xiàng)能力評(píng)分皆有提升，尤其是活動(dòng)信心由活動(dòng)前均分1.5分提升至活動(dòng)后3.4分，活動(dòng)成長1.9分，品管圈活動(dòng)手法運(yùn)用由活動(dòng)前均分2.5分提升至活動(dòng)后3.5分，活動(dòng)成長1.0分，這2項(xiàng)提高最為顯著。在品管圈活動(dòng)過程中，圈員相互溝通、相互學(xué)習(xí)、相互協(xié)作、相互提高、彼此信任，充分合理應(yīng)用科室資源，也減少了管理成本，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力及護(hù)理管理措施的執(zhí)行力[9]。

以患者為中心全面提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)永恒的主題。品管圈作為一種優(yōu)秀的質(zhì)量管理方法，是保障醫(yī)療質(zhì)量的有效手段。本研究將品管圈活動(dòng)運(yùn)用到提高RA患者疼痛評(píng)估正確率中，建立RA專病患者疼痛評(píng)估規(guī)范，顯著提高了臨床護(hù)士對(duì)RA患者疼痛評(píng)估的正確率，改善了臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量，提升了圈員整體素質(zhì)和解決問題的能力，值得臨床推廣應(yīng)用。