葉坤偉　勞景茂

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中轉(zhuǎn)開腹的原因及處理措施。方法：選取在筆者所在醫(yī)院行LC的300例中轉(zhuǎn)開腹患者，分析其中轉(zhuǎn)開腹的原因，探討處理措施，以降低并發(fā)癥率及不良反應(yīng)率。結(jié)果：300例患者中，中轉(zhuǎn)開腹22例，中轉(zhuǎn)率為7.33%。中轉(zhuǎn)原因為炎性粘連、膽囊床廣泛出血、膽管損傷、膽囊癌、解剖變異、器械故障等。經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹后行電凝及縫扎止血、常規(guī)膽囊切除術(shù)或修補(bǔ)+T管引流術(shù)，均痊愈出院，術(shù)后隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：膽囊角粘連、膽囊急性炎癥及術(shù)中出血、膽道損傷是LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高腹腔鏡操作技術(shù)，操作循序漸進(jìn)，減少手術(shù)失誤，把握中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)，可有效降低并發(fā)癥率，保證手術(shù)安全順利完成。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 膽囊切除術(shù); 中轉(zhuǎn)開腹; 原因; 處理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.060 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the causes and treatment of laparoscopic cholecystectomy（LC）.Method：Three hundreds patients undergoing LC operation in the authors hospital were selected for conversion to laparotomy，the causes of conversion to laparotomy were analyzed，and the treatment measures were discussed in order to reduce the rate of complications and adverse reactions.Result：Among the 300 patients，22 were converted to open surgery，and the conversion rate was 7.33%.The reasons for the transfer were inflammatory adhesion，extensive hemorrhage in the gallbladder bed，bile duct injury，gallbladder cancer，anatomical variation，and instrument failure.After conversion to laparotomy，electrocoagulation and suture hemostasis，conventional cholecystectomy or repair +T tube drainage were all discharged and no serious complications occurred after follow-up.Conclusion：Gallbladder horn adhesion，acute inflammation of gallbladder and intraoperative hemorrhage and biliary tract injury are the main reasons for LC conversion to open surgery.Strictly grasp the indications for surgery，improve the technique of laparoscopic operation，step by step operation，reduce surgical errors，and grasp the timing of laparotomy.Effectively reduce the complication rate and ensure the safety of the operation is completed smoothly.

【Key words】 Laparoscopic; Cholecystectomy; Transfer to open surgery; Cause; Treatment

First-authors address：First Peoples Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短、干擾少、腹部瘢痕小、安全、等優(yōu)點(diǎn)，使得醫(yī)療手段得到顯著提升[1]，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于腔鏡器械具有局限性，當(dāng)膽囊區(qū)解剖變異、粘連、大出血時，增加了手術(shù)難度，必須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可有效降低并發(fā)癥率。本研究選取筆者所在醫(yī)院普外科收治的并行LC患者，分析其中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)原因，探討相應(yīng)處理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2018年1月普外科收治的行LC患者300例，術(shù)前均行B超檢查明確診斷，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：重大腎臟類疾病，藥物過敏史，腹部手術(shù)史，家庭精神病史者。其中男176例，女124例;年齡23～77歲，平均（47.57±5.33）歲;疾病類型：慢性膽囊炎155例（51.67%），膽結(jié)石59例（19.67%），膽囊息肉38例（12.67%），急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作31例（10.33%），既往有急性胰腺炎16例（5.33%），膽囊癌1例（0.33%）;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例（10.67%），糖尿病22例（7.33%），膽源性胰腺炎8例（2.67%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

3.2 降低LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的預(yù)防方法

（1）完善術(shù)前各項檢查，做好術(shù)前的各種準(zhǔn)備，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、腔鏡器械準(zhǔn)備、機(jī)體營養(yǎng)準(zhǔn)備等;仔細(xì)辨析和評估膽囊周圍的病變情況，膽囊周圍模糊者可應(yīng)用CT 或MRI進(jìn)一步檢查，防止誤診、漏診;準(zhǔn)確把握LC及中轉(zhuǎn)開腹的指征[11];做好應(yīng)對中轉(zhuǎn)開腹的器械準(zhǔn)備等。（2）盡量避免在急性炎性反應(yīng)期手術(shù)，對發(fā)病超過 48 h的患者需先行抗炎治療[12]。（3）合并肝硬化門脈高壓者術(shù)前應(yīng)用藥物降低肝門血流，減輕血管曲張狀況，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，避免中轉(zhuǎn)開腹。（4）預(yù)防膽管損傷：思想上重視，切勿盲目自信;加強(qiáng)腔鏡基本功訓(xùn)練，準(zhǔn)確熟練地操作，熟悉肝門部解剖結(jié)構(gòu);解剖應(yīng)細(xì)致輕柔，準(zhǔn)確仔細(xì)，切忌簡單粗暴術(shù)中操作，鈍性分離與電凝交替使用;操作緩慢穩(wěn)定，要循序漸進(jìn)，不要盲目追求速度;視野必須清晰，少一點(diǎn)分離，不能電凝、夾閉;清楚確認(rèn)三管一壺腹后再切斷膽囊管;對解剖不清可用吸引器鈍性分離，緊貼膽囊壁分離出膽囊管，并注意識別膽囊三角的淋巴結(jié)標(biāo)志，如腔鏡下操作困難時，及時中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇;明確膽囊管或進(jìn)入膽囊壁之后，仔細(xì)離斷管狀結(jié)構(gòu);細(xì)小的迷走膽管損傷可致膽漏，可顯露后予以夾閉。（5）預(yù)防出血：熟悉膽囊動脈的起源和走行變異，判定不明的組織盡量避免鉗夾;術(shù)中清楚顯露膽囊動脈后鉗夾，并且要完全夾閉，務(wù)必留有縫隙;剝離膽囊床時應(yīng)小心緩慢牽拉，避免過力撕裂膽囊動脈或肝實質(zhì);寧傷膽囊、勿傷肝臟，膽囊可大部切除，電凝燒灼殘留的膽囊黏膜;術(shù)中發(fā)生出血時要沉著應(yīng)對，不要盲目鉗夾和電凝，防止造成膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。（6）術(shù)畢再次檢查有無血液及膽汁滲出。

綜上所述，LC中轉(zhuǎn)開腹的原因較多，嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，解剖應(yīng)細(xì)致輕柔，準(zhǔn)確仔細(xì)，操作循序漸進(jìn)，準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)，可有效降低并發(fā)癥率，保證手術(shù)安全順利完成。

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（收稿日期：2019-03-25） （本文編輯：馬竹君）