lCD-10在電子病歷系統(tǒng)中的應用分析

廣東省清遠市清新區(qū)人民醫(yī)院（511800）李清香 李松興 陳海燕 鄭勇強 莫新穎 鄧玉萍

ICD-10國際疾病分類法是依據疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等特征，將同一類疾病歸納為一個有序的組合，是原始臨床資料成為衛(wèi)生信息的重要方法，被認為是醫(yī)院管理的著力點，是促進醫(yī)療、教學、科研的重要工作，因此ICD的應用越來越深入[1]。ICD-10的應用給臨床工作帶來了極大的方便，但臨床上也有一部分醫(yī)師對診斷書寫不規(guī)范、不完整或醫(yī)學術語不準確，給編碼工作帶來較大的困難。隨著電子病歷的廣泛使用，如何最大限度發(fā)揮及利用電子病歷對病案首頁信息管理，實現(xiàn)疾病診斷和ICD-10編碼的規(guī)范性，提高編碼質量和工作效率，最大限度提升病案首頁的數據價值，是我們病案管理工作者近年來需要完善的問題。下面對某院2017年7月～9月出院的病案首頁中所有診斷數據進行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源 從電子病歷系統(tǒng)和廣東省病案統(tǒng)計系統(tǒng)分別檢索某綜合醫(yī)院2017年7月～2017年9月9161份出院的病案首頁所有診斷數據。

1.2 方法 根據《國家疾病分類與代碼應用指導手冊》的編碼原則，采用Excel2003軟件對2017年7月～2017年9月份出院的病案首頁中所有診斷數據進行檢查，核對，并對其是否存在編碼和ICD-10編碼缺陷、錯誤進行系統(tǒng)分析，并提出解決方案。

2 結果

2.1 9161份病案36553條診斷中，已編碼診斷33515條，正確編碼31196條，編碼率達91.69%，編碼正確率達85.34%。臨床科室的編碼率和編碼正確率最高均為婦產科，分別為97.19%、93.35%，其次是兒科（分別為94.66%、89.66%），最低是重癥醫(yī)學科（71.88%、55.71%），排序幾乎一致。

2.2 9161份病案錯誤編碼診斷5357條，其中“臨床醫(yī)師的習慣用語和ICD-10疾病名稱存在差距”因素發(fā)生率最高，發(fā)生率為2.88%，其次為沒有遵循“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則和主要診斷選擇不當，發(fā)生率為2.42%，見附表。

3 討論

近年來，醫(yī)療事業(yè)改革發(fā)展飛速，醫(yī)療保險實施按病種付費政策越來越完善，隨著醫(yī)院管理、醫(yī)學科研、臨床路徑質量管理及DGRs付費模式探索等需求的推動，醫(yī)院對病案首頁疾病編碼利用率越來越高，編碼質量越加嚴格。清遠市已經開始執(zhí)行按病種付費模式與醫(yī)療機構進行醫(yī)療費用結算，疾病編碼是醫(yī)療費用控制的重要依據，其準確性尤為重要。使用國際疾病分類的疾病名稱后，臨床醫(yī)生的疾病診斷更加規(guī)范、統(tǒng)一、科學，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數據內容[2]；有效解決ICD-10疾病診斷名稱與臨床醫(yī)師疾病診斷書寫不兼容問題，大大降低病案管理人員的工作量，提高編碼正確率，為醫(yī)院在執(zhí)行按病種付費的醫(yī)療結算制度提供有力的支持。

附表 診斷l(xiāng)CD-10編碼錯誤情況

3.1 ICD-10編碼缺陷和錯誤情況分析

3.1.1 婦產科診斷問題 對于產科診斷而言，相同的診斷在不同階段，不同情況下，有不用的編碼。例如：胎膜早破，在24小時之內產程開始的，選擇“O42.000”，在24小時以后產程開始的，選擇“O42.100”，而臨床醫(yī)師習慣性直接書寫診斷名稱為“胎膜早破”，對應的編碼是“O42.900”。

3.1.2 兒科和內科診斷問題 通過與臨床醫(yī)師的溝通反饋，臨床醫(yī)師幾乎都可以順利地找到疾病診斷以及對應的診斷編碼，但也存在少部分疾病是找不到正確的編碼的。例如：腫瘤編碼和合并編碼的處理。臨床醫(yī)師在書寫疾病是常常用到“某某腫瘤術后”或“某某腫瘤”，但是由于對應的ICD-10編碼分類名稱可能是術后化療、術后放療、對癥治療、靶向治療等，臨床醫(yī)師在處理時就顯得比較困難；還有合并編碼的選擇使用，也不符合臨床醫(yī)師疾病診斷的書寫習慣，如ICD-10疾病名稱膽囊結石伴急性膽囊炎，臨床醫(yī)師則書寫兩個診斷，膽囊結石和急性膽囊炎。

3.1.3 外科和五官科問題 疾病診斷沒有嚴格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則填寫。例如：出院診斷為“脛腓骨骨折術后取出內固定”，醫(yī)生選擇的編碼是“S82.201”，而不是“Z47.001”。

3.1.4 重癥醫(yī)學科診斷問題 由于重癥醫(yī)學科的出院患者病情復雜，醫(yī)師對主要診斷選擇比較難以把握。主要診斷的選擇原則是本次住院時對病人身體傷害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。但臨床醫(yī)師習慣使用臨死方式作為主要診斷，例如：心臟驟停，呼吸衰竭等。

3.1.5 部分診斷沒有填寫ICD-10編碼。原因有四點：①由于ICD-10字典庫的局限性，不能完全適應臨床醫(yī)師使用；②中醫(yī)碼沒有導入電子病歷系統(tǒng)診斷字典庫，導致所有中醫(yī)診斷都沒有編碼；③系統(tǒng)錄入界面不夠完善；④部分醫(yī)師的缺乏責任心。

3.2 對策與建議

3.2.1 加強臨床醫(yī)生對國際疾病分類知識培訓 臨床醫(yī)師是病案首頁書寫的主體，但臨床醫(yī)師缺乏對ICD-10編碼的了解，不同醫(yī)師對同一疾病的診斷描述也存在差異，而掌握ICD-10編碼的病案編碼員又不具備系統(tǒng)的醫(yī)學診斷知識，因此提高臨床醫(yī)師對ICD-10疾病分類編碼的認識，和加強編碼人員臨床診斷知識培訓是重中之重。臨床科室設立編碼聯(lián)絡員，病案編碼人員加強與臨床科室溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋修改。除了開展全院性的ICD-10編碼基礎知識培訓，分發(fā)?？艻CD-10疾病編碼相關資料到科室外，還著重對?？萍膊【幋a知識培訓，例如產科的主要診斷選擇，兒科的合并編碼問題，內科的后遺癥編碼等。

3.2.2 優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)病歷首頁診斷錄入功能模塊 結果分析得知，醫(yī)師在操作電子病歷過程中，由于疾病診斷的錄入界面不夠人性化，流程不夠簡便，導致醫(yī)師只錄入了診斷而沒有自動帶出ICD-10編碼。因此要求信息科對于診斷錄入界面的設計更加貼切臨床醫(yī)師的使用習慣，且針對錄入框需要作出一定的控制，診斷錄入文本框可通過多種方式檢索到診斷名稱，選擇對應的臨床診斷，并自動帶出對應的ICD-10編碼。

3.2.3 不斷完善ICD-10診斷字典庫 國際疾病分類是在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。國際疾病分類這本書是分類的專輯，其中，使用的疾病名稱不能認定都是標準的名稱。因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷[3]。為更適應臨床使用，經過病案統(tǒng)計科不斷和臨床科室溝通，電子病歷目前使用的ICD-10診斷字典庫已基本滿足臨床使用，但是由于每年新的疾病名稱或者疑難雜癥會不斷出現(xiàn)，ICD-10診斷字典庫沒有及時更新，醫(yī)師在錄入診斷時也是檢索不到正確診斷名稱和編碼。因此及時補充規(guī)范化最新的診斷名稱，棄用不規(guī)范的診斷名稱，對一些不規(guī)則的診斷名稱進行更正，才能使電子病歷系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)中的疾病編碼庫以及最新出現(xiàn)的病種名稱編碼達到統(tǒng)一[4]。

綜上所述，目前我國正在全面推動醫(yī)療保險制度，相關疾病診斷分組（DRGs）將納入我國的醫(yī)療保險制度。為配合這項工作能順利開展，ICD-10作為我國《疾病分類與代碼》的國家標準，電子病歷首頁使用標準的ICD-10疾病分類編碼是首要條件。臨床醫(yī)師作為病案形成過程中的主導者，準確完整的書寫疾病診斷，是提高ICD-10編碼準確的前提。因此，不斷提高醫(yī)師的ICD-10疾病編碼基礎知識，掌握主要診斷的選擇規(guī)則，提高病案管理人員臨床知識水平和強化專業(yè)知識水平，不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)和完善ICD-10疾病診斷字典庫，就能發(fā)揮ICD-10在電子病歷系統(tǒng)中的最大價值，保證衛(wèi)生統(tǒng)計信息的準確性，滿足醫(yī)療質量管理和醫(yī)保付費的需求。