張文剛

（洛陽(yáng)東方醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003）

心臟外科手術(shù)具有切口大、術(shù)后疼痛劇烈及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不全、不良反應(yīng)多、滿(mǎn)意度低等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。有關(guān)研究顯示，冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高達(dá)30%～60%，對(duì)患者呼吸及咳痰造成嚴(yán)重影響，引起肺不張等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，尋找一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高及鎮(zhèn)痛藥物的不斷研究發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛在臨床中得到推廣使用。聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或（和）多種鎮(zhèn)痛方法，并根據(jù)疼痛病理生理機(jī)制，在不同的靶位及時(shí)相使用不同的鎮(zhèn)痛方法和藥物，可進(jìn)一步減少單一藥物或單一方法產(chǎn)生的不足和不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本文研究我院74例擇期行心外科手術(shù)的患者，探討地佐辛聯(lián)合枸緣酸舒芬太尼用于心臟外科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇研究對(duì)象為2017年2月—2018年5月在我院擇期行心臟外科手術(shù)的患者74例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37例。對(duì)照組男25例，女12例；年齡45～78歲，平均年齡（64.46±9.78）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)17例；手術(shù)類(lèi)型：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，心包黏連剝脫術(shù)1例，心臟冠脈旁路移植術(shù)11例，心臟瓣膜置換術(shù)15例。觀察組男27例，女10例；年齡45～79歲，平均年齡（64.51±9.83）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例；手術(shù)類(lèi)型：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例，心包黏連剝脫術(shù)1例，心臟冠脈旁路移植術(shù)10例，心臟瓣膜置換術(shù)16例。兩組手術(shù)類(lèi)型、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已通過(guò)本研究方案，且入選者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸毒史者；②有長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物史及麻醉藥物成癮史者；③患精神障礙疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后采用枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172）麻醉：持續(xù)微量泵入枸櫞酸舒芬太尼2～3 μg/kg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329）麻醉，肌內(nèi)注射地佐辛10 mg，每間隔12 h給藥1次。兩組給藥起始時(shí)間均為術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)變化：記錄兩組患者拔管及拔管后5 min時(shí)心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、收縮壓（systolic pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平。②視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分：采用VAS評(píng)分評(píng)估患者拔管時(shí)及拔管5 min時(shí)疼痛程度，0分為無(wú)痛，隨分?jǐn)?shù)的增加，疼痛程度越嚴(yán)重，10分為劇烈疼痛[4]。③不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈嗜睡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

觀察組拔管時(shí)、拔管后5 min時(shí)HR、RR、SBP及DBP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分

觀察組拔管時(shí)及拔管后5 min時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)

觀察組惡心嘔吐1例，頭暈嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.41%；對(duì)照組惡心嘔吐7例，頭暈嗜睡5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.43%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.810，P=0.003）。

3 討論

心臟外科手術(shù)患者術(shù)后易產(chǎn)生劇烈疼痛，若不能及時(shí)采取有效措施，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成神經(jīng)內(nèi)分泌改變，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)變化，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。因此，選擇一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[5]。

術(shù)后拔管期患者交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，且為順應(yīng)全身應(yīng)激反應(yīng)，將增加心率、心肌收縮力、全身和肺血管阻力。由于拔管期患者耐受力、氣管導(dǎo)管通暢與術(shù)前不同，加之氣道炎性水腫的發(fā)生，尤其在心臟外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理中，常需使用烏拉地爾、艾司洛爾等心血管系統(tǒng)藥物減輕血壓、心率的過(guò)度變化，但無(wú)法抑制因氣道刺激及疼痛引起的躁動(dòng)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時(shí)、拔管后5 min時(shí)HR、RR、SBP及DBP水平均低于對(duì)照組，表明地佐辛聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼可有效降低拔管時(shí)及拔管后5 min時(shí)心血管反應(yīng)。枸櫞酸舒芬太尼屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，具有較強(qiáng)的親脂性，可通過(guò)血-腦脊液屏障及細(xì)胞膜，減輕患者術(shù)后麻醉后過(guò)度心血管反應(yīng)和疼痛，避免產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)風(fēng)暴，故在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用廣泛，但根據(jù)該藥的藥代特點(diǎn)，易發(fā)生呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)，對(duì)患者圍術(shù)期安全造成影響[8]。地佐辛是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用可有效減輕疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激作用。本研究結(jié)果中，觀察組拔管時(shí)及拔管后5 min時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明地佐辛聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者的疼痛程度，安全性高。枸櫞酸舒芬太尼主要通過(guò)激動(dòng)μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)；而地佐辛可通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，且對(duì)μ受體具有較弱激動(dòng)-拮抗的作用，無(wú)需將μ受體激活，對(duì)胃腸道的刺激較小，可保持胃腸道平滑肌松弛，促使惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)降低，還可降低呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用可減少單一用藥劑量過(guò)大產(chǎn)生的不良反應(yīng)[9-10]。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼可有效提高心臟外科術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛效果，降低心血管反應(yīng)，且安全性高。