劉冰心

（河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院藥劑科，河南 濮陽(yáng) 457000）

兒童用藥安全是全球范圍內(nèi)最受關(guān)注的藥品安全問(wèn)題之一，因兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，生理特點(diǎn)較為獨(dú)特，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄均與成年人區(qū)別較大，具有易感性強(qiáng)、應(yīng)激能力低、對(duì)藥物反應(yīng)不敏感等特點(diǎn)[1,2]。因而兒童與成年人在藥物使用方面的注意事項(xiàng)也有較大的差別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管，以提高兒童醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院均采用處方點(diǎn)評(píng)的方式改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理藥品臨床應(yīng)用，對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量的提高有一定的促進(jìn)作用，但處方點(diǎn)評(píng)存在的重大缺陷是該工作的滯后性[3]。為避免這一缺陷，有研究者提出了前置醫(yī)囑審核將處方點(diǎn)評(píng)工作提前至患者繳費(fèi)取藥前，盡早發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性[4]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童住院患者前置醫(yī)囑審方方面的研究較少，我院在2018年1月開(kāi)展了兒童住院患者醫(yī)囑的前置審核的相關(guān)研究，旨在為兒童住院患者醫(yī)囑審方提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年5月及2018年5月兒童住院患者醫(yī)囑。數(shù)據(jù)包括2017年5月兒童住院患者醫(yī)囑共1329條為對(duì)照組，2018年5月兒童住院患者醫(yī)囑共1272條為觀察組。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)的方法，選取藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典》2015年版、《新編藥物學(xué)》第16版、《中國(guó)醫(yī)師、藥師臨床用藥指南（第1版）》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年半）》等文獻(xiàn)作為醫(yī)囑審核的參考。由臨床藥師定期對(duì)科室醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥物配置溶媒選用不當(dāng)、配置濃度不當(dāng)、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、無(wú)適應(yīng)癥用藥、配伍不當(dāng)?shù)炔缓侠磲t(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。觀察組則采取前置醫(yī)囑審核的方法，臨床醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑信息傳送至醫(yī)囑審核系統(tǒng)，由臨床藥師即時(shí)審核醫(yī)囑，審核合格后方可計(jì)費(fèi)、用藥，審核未通過(guò)者則將醫(yī)囑返回至醫(yī)師，并注明原因，直至醫(yī)囑修改合格。醫(yī)囑審核參考文獻(xiàn)及審核內(nèi)容同對(duì)照組，兩組患者均由同一組具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核。實(shí)施前置醫(yī)囑審核半年后比較兩組審核率及不合理醫(yī)囑發(fā)生率，并分析原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組審核率與不合理醫(yī)囑發(fā)生率比較

觀察組審核率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的25.36%。觀察組不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.94%，明顯低于對(duì)照組的2.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組審核率與審核不合格率比較

2.2 不合理醫(yī)囑原因分析

觀察組在劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復(fù)用藥方面不合理醫(yī)囑發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不合理醫(yī)囑集中在相互作用、適應(yīng)癥及品種選擇上。見(jiàn)表2。

表2 兩組不合理醫(yī)囑原因分析

3 討論

我國(guó)兒童人口多、基數(shù)大、患病率高。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)編寫(xiě)的2014年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[5]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兒童急診占門(mén)診總?cè)舜蔚?.9%，患病率為1.59%，住院率為10.8%。在當(dāng)前二胎政策全面放開(kāi)、兒科醫(yī)生匱乏，加上兒童專(zhuān)用藥品少、可用于兒童的藥品適宜劑型少、規(guī)格少等原因?qū)е鲁f(shuō)明書(shū)用藥等不合理醫(yī)囑的發(fā)生率一直居高不下，嚴(yán)重影響了兒童的用藥安全。大量研究嘗試從管理上創(chuàng)新以加強(qiáng)用藥安全。

過(guò)去我院對(duì)兒童住院患者的醫(yī)囑采用傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)方式進(jìn)行，在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[6]中提到，該處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，對(duì)于臨床藥物治療學(xué)水平的提高有一定的促進(jìn)作用。但處方點(diǎn)評(píng)存在的最大缺陷是滯后性，且僅對(duì)部分處方進(jìn)行審核，未做到全覆蓋。處方點(diǎn)評(píng)雖然發(fā)現(xiàn)了不合理處方，對(duì)今后的改進(jìn)有一定的促進(jìn)作用，但對(duì)患者而言沒(méi)有任何的實(shí)質(zhì)意義，嚴(yán)重者可導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生[7]。前置醫(yī)囑審核是在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，由臨床藥師即時(shí)審核，審核合格后方進(jìn)行調(diào)劑使用，做到醫(yī)囑審核的全覆蓋，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中不合理用藥的情況并進(jìn)行制止，有效提高患者用藥的安全性[8]。在實(shí)施前置醫(yī)囑審核前，處方點(diǎn)評(píng)雖對(duì)開(kāi)具不合理醫(yī)囑的醫(yī)生會(huì)作出相應(yīng)的處罰，但因其滯后的原因加上醫(yī)生的工作強(qiáng)度大，導(dǎo)致處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組審核率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的25.36%；觀察組不合理醫(yī)囑發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示藥師前置審核住院患者醫(yī)囑可提高用藥的安全、有效及積極性，對(duì)保障患者接受到科學(xué)、規(guī)范的治療有重要的意義。

不合理醫(yī)囑原因分析結(jié)果顯示，觀察組在劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復(fù)用藥方面不合理醫(yī)囑發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組不合理醫(yī)囑集中在相互作用、適應(yīng)癥及品種選擇上。給藥劑量方面，兒童用藥常根據(jù)體質(zhì)量、體表面積、成人劑量折算等方法計(jì)算，因兒童個(gè)體發(fā)育差異較大，部分醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)不注意對(duì)微小差異的換算導(dǎo)致給藥劑量不合理的情況時(shí)有發(fā)生。劑量過(guò)小無(wú)法達(dá)到有效血藥濃度，治療效果較差，劑量過(guò)大可能引發(fā)中毒反應(yīng)，經(jīng)前置醫(yī)囑審核后該現(xiàn)象得到控制。給藥頻率方面，部分抗菌藥物如紅霉素、甲硝唑等易出現(xiàn)給藥次數(shù)過(guò)少或多次用藥合并為一次，小兒偽麻美芬滴劑等則易出現(xiàn)給藥次數(shù)超過(guò)說(shuō)明書(shū)的情況，經(jīng)前置醫(yī)囑審核并指出相應(yīng)原因后該情況得到控制。溶媒選擇方面，兒科最常見(jiàn)的溶媒選擇錯(cuò)誤是紅霉素粉、間苯三酚等不可使用含電解質(zhì)的溶媒，如小兒電解質(zhì)注射液或0.9%氯化鈉注射液，若使用上述配伍則可能出現(xiàn)微粒而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。給藥途徑方面，最常見(jiàn)的是肌肉注射藥物用于靜脈注射，如異丙嗪注射液靜脈注射后有出現(xiàn)嚴(yán)重組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，在前置審方前，我院發(fā)現(xiàn)2例異丙嗪注射液靜脈注射的情況，經(jīng)前置醫(yī)囑審核后該情況未發(fā)生過(guò)。

綜上所述，前置醫(yī)囑審核可明顯降低兒童住院患者不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，減少劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復(fù)用藥方面不合理醫(yī)囑的發(fā)生。