唐 虹，許書強，劉 嘉，余 智，陳健英，凌潔秋，陳海佳，何容妹，梁玉華

(廣東省廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 510100)

高血壓患病率的逐年上升，嚴重危害居民健康，給家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心公布2010年中國成年人中高血壓患病率高達33.5%[1]，估計患病人數(shù)達3.3億，遠遠越過2002年高血壓患者數(shù)1.6億[2],45萬人死于高血壓[1]。據(jù)廣州市2008年高血壓基線調(diào)查資料,廣州市15～69 歲居民高血壓患病率達15.10%[3],遠遠高于2005年廣東省高血壓患病率抽樣調(diào)查的結(jié)果14.30%[4],35歲以上高血壓的患病率已達28.5%[3]。白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多年來以社區(qū)為平臺，對人群進行中西醫(yī)結(jié)合的綜合性干預(yù)措施，本研究主要運用耳穴金針療法對高血壓病陽虛質(zhì)居民的療效進行觀察，其效果較為理想。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已納入高血壓規(guī)范化管理的社區(qū)高血壓居民3 172名，用2009年由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行中醫(yī)信息采集和體質(zhì)辨識分析，從中抽出陽虛質(zhì)的高血壓病居民82名作為研究對象，最終有效人數(shù)為75名，年齡40～80歲，其中男 32例(占42.67%),女43例(占57.33%)，簽署知情同意書。分層隨機分成3組，金針組、耳穴貼壓組和健康教育組各25例，各組之間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《2010年中國高血壓防治指南》高血壓診斷與分級標準:非藥物狀態(tài)下連續(xù)3次非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg即為高血壓。入組75例高血壓居民都是已確診高血壓病患者，有良好的定時服藥習(xí)慣，其中61例患者血壓控制在90 mmHg<收縮壓(SBP)<140 mmHg和60 mmHg<舒張壓(DBP)<90 mmHg，14例患者血壓控制不理想。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 按照2009年由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]對中醫(yī)體質(zhì)分類的判定，陽虛質(zhì)判定方法為回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中陽虛質(zhì)的全部問題，包含7個條目，各個條目按“沒有、很少、有時、經(jīng)常、總是”5級評分，按選項順序分別計為1、2、3、4、5分。計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標準判斷體質(zhì)類型。原始分=各個條目分相加，轉(zhuǎn)化分=[(原始分-7)/(7×4)]×100。判定標準:體質(zhì)轉(zhuǎn)化分>40分，判定為“是”；30～39分，判定為“傾向是”；<30分，判定為“否”。

在各地區(qū)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查顯示，人群中兼夾體質(zhì)多見，單一體質(zhì)少見，本課題以高血壓病患者體質(zhì)判定結(jié)果中陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分>40分且為最高分的高血壓病患者入組，患者可同時兼有其它偏頗體質(zhì)。

1.3 排除標準

①繼發(fā)性高血壓；②年齡不在18～80歲者；③參加其他藥物臨床實驗者；④妊娠或哺乳期患者；⑤合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病，合并糖尿病患者。

1.4 脫落標準

①未能完成療程,中途要求退出的受試者；②未能嚴格按照治療方案執(zhí)行的受試者；③臨床研究過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或病情變化,不能繼續(xù)接受治療的受試者。

1.5 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一的調(diào)查表，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員面對面詢問研究對象，并根據(jù)其回答如實填寫2009年由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》問卷，統(tǒng)計積分，判斷體質(zhì)。

采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BERF)，由調(diào)查員面對面詢問研究對象，并根據(jù)其回答如實填寫問卷進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計各表積分。

1.6 治療方法

1.6.1 金針組 在健康教育基礎(chǔ)上采用耳穴金針治療。取穴：陽虛質(zhì)取穴降壓溝、心、皮質(zhì)下、腎、肺、脾、腎上腺、內(nèi)分泌。定位按照2008年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標準·耳穴名稱與部位》中的穴位定位。金針選用：蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的穗鑫牌鍍金針，一次性針灸針(全鍍金針)，規(guī)格型號0.25 mm×25 mm，消毒后常規(guī)進針，刺入深度視患者耳廓局部的厚薄靈活掌握，以不刺穿對側(cè)皮膚為準。刺入耳穴后，以局部酸、麻、脹為佳，如果局部無針感，應(yīng)調(diào)整針刺的方向。留針時間20 min。單側(cè)耳穴用針刺、另一側(cè)耳穴用貼壓法(與金針相同穴位)。雙耳交替，每周治療1次，共治療3個月。

1.6.2 耳穴貼壓組 在健康教育基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓治療。選穴及定位同耳穴金針組，鑷子夾住王不留行籽用膠布貼在上述耳穴上，每次貼壓一側(cè)耳朵。壓豆前以75%的酒精消毒整個耳廓?；颊呙咳兆孕邪磯?～5次，每次每穴30～60 s。療程同金針耳穴組。

1.6.3 健康教育組 定期的健康教育:規(guī)范用藥和定期的健康教育：即限鹽、限酒、減輕體重、戒煙、合理膳食和適量運動。

1.7 觀察指標

1.7.1 血壓測量 采用汞柱式血壓計，患者測血壓前休息10 min，并每次測量右側(cè)臂、使用同一血壓計測量。在第1次測量后，間隔3 min左右再測第2次，取2次平均值，如兩次差別在5 mmHg以上，3 min左右再測，取3次的均值。

1.7.2 偏頗體質(zhì)調(diào)養(yǎng)療效判定 顯效：偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分下降≥15分；有效：偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分下降10～15分；無效：偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<10分或未下降[6]。

1.7.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF) WHOQOL-BREF量表[7]測定的是最近兩周的生存質(zhì)量的情況，當(dāng)問卷有20%的數(shù)據(jù)缺失時，該份問卷作廢，如果1個領(lǐng)域中有不多于兩個問題條目缺失，則以該領(lǐng)域中另外條目的平均分代替該缺失條目的得分，如果1個領(lǐng)域中有多于兩個條目缺失，那么就不再計算該領(lǐng)域的得分(社會關(guān)系領(lǐng)域除外，該領(lǐng)域只允許不多于1個問題條目缺失)。

量表計分：26個條目(每個條目按順序Q1、Q2、Q3……Q26)全部計分，每個條目5個選項，Q3、Q4、Q26反向計分(選項1=5分，選項2=4分，選項3=3分，選項4=2分，選項5=1分)，余23個條目正向計分(選項1=1分，選項2=2分，選項3=3分，選項4=4分，選項5=5分)，得分越高生存質(zhì)量越好,Q1和Q2為獨立分析的問題條目。

領(lǐng)域得分：所屬條目的平均分×4。

生理領(lǐng)域=(Q3+Q4+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18)/7×4;心理領(lǐng)域=(Q5+Q6+Q7+Q11+Q19+26)/6×4;社會關(guān)系領(lǐng)域=(Q20+Q21+Q22)/3×4;環(huán)境領(lǐng)域=(Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24+Q25)/8×4。

1.7.4 控制情況 控制率=血壓控制在90 mmHg<收縮壓(SBP)<140 mmHg和60 mmHg<舒張壓(DBP)<90 mmHg例數(shù)/患病總例數(shù)×100%。比較各組間高血壓控制情況，統(tǒng)計學(xué)分析各組是否能有效控制血壓及何種干預(yù)措施最為有效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)積分療效比較

75例高血壓居民中，治療前體質(zhì)平均轉(zhuǎn)化積分62.8，治療后為40.5，金針組總有效率為92%，耳穴貼壓組為64%，健康教育組為8%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，3組療效比較有明顯差異(P<0.01)，其中金針組和耳穴貼壓組相比有明顯差異(P<0.05), 金針組和健康教育組相比有明顯差異(P<0.01), 耳穴貼壓組和健康教育組相比有明顯差異(P<0.01)。說明金針組在改善陽虛質(zhì)高血壓病居民效果優(yōu)于耳穴貼壓組及健康教育組。見表1。

表1 體質(zhì)積分療效比較 [例(%)]

注：與金針組比較，*P<0.05;與健康教育組比較，△P<0.01。

2.2 生存質(zhì)量比較

在75例高血壓居民中，生存質(zhì)量總積分在治療后，金針組、耳穴貼壓組、健康教育組分別提高9.20%、3.64%、1.56%，治療后各組生存質(zhì)量積分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，3組比較有明顯差異(P<0.05)，其中金針組和耳穴貼壓組相比有明顯差異(P<0.05), 金針組和健康教育組相比有明顯差異(P<0.01), 耳穴貼壓組和健康教育組相比無明顯差異(P>0.05)。自評分結(jié)果，3組比較無明顯差異(P>0.05)。在治療后生存質(zhì)量簡表中各領(lǐng)域積分在不同的組別都有不同程度的提高，4個領(lǐng)域(生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域)金針組分別提高13.91%、20.59%、13.21%、9.94%，耳穴貼壓組分別提高6.36%、3.48%、3.88%、2.54%，健康教育組分別提高9.29%、2.42%、6.67%、4.20%。治療后金針組、耳穴貼壓組和健康教育組相比，生理領(lǐng)域積分有明顯差異(P<0.05)，心理領(lǐng)域積分有明顯的差異(P<0.01)，社會關(guān)系領(lǐng)域積分無明顯差異(P>0.05),環(huán)境領(lǐng)域積分無明顯差異(P>0.05)。說明金針組在改善陽虛質(zhì)高血壓病居民生存質(zhì)量效果優(yōu)于耳穴貼壓組及健康教育組，并且在心理領(lǐng)域改善較有優(yōu)勢。見表2、3。

表2 3組治療前后生存質(zhì)量積分平均分和自評平均分比較

表3 3組治療前后生存質(zhì)量各領(lǐng)域積分平均分比較

2.3 高血壓病的控制率比較

在75名陽虛質(zhì)高血壓患者中，90 mmHg<收縮壓(SBP)<140 mmHg和60 mmHg<舒張壓(DBP)<90 mmHg的患者，治療前有61個，占總例數(shù)的81.33%，治療后有70例，占93.33%，治療前后控制率之間無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 陽虛質(zhì)高血壓病控制率對比 [例(%)]

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)貫穿高血壓病的整個發(fā)病過程，進行中醫(yī)體質(zhì)的干預(yù)，是否對預(yù)防和控制高血壓病有意義？現(xiàn)在很多學(xué)者的研究受樣本數(shù)量、地域特征、體質(zhì)判定標準不統(tǒng)一等影響，尚未統(tǒng)一高血壓病的易患體質(zhì)，筆者對本街道居民的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)的居民所占比例較大[8]，在前期研究中發(fā)現(xiàn)對陽虛質(zhì)高血壓居民進行中醫(yī)針灸體質(zhì)調(diào)養(yǎng)療效不理想，由此嘗試運用金針耳穴療法治療陽虛質(zhì)高血壓病居民，從中醫(yī)體質(zhì)積分、生活質(zhì)量積分及血壓控制率觀察治療效果，效果較理想。

3.1 陽虛質(zhì)高血壓病居民體質(zhì)積分分析

結(jié)果顯示耳穴金針療法對陽虛體質(zhì)的改善很明顯，有68%的居民體質(zhì)轉(zhuǎn)化分下降超過15分，有24%的居民下降10～15分，居民的反饋對于易患感冒、容易腹瀉這幾個癥狀改善較明顯，而手腳發(fā)涼這個癥狀改善不明顯。治療前體質(zhì)積分越高，相對陽虛癥狀比較嚴重的居民，治療效果相對比較好，下降積分也比較多。總體而言，體質(zhì)改善并不容易，3個月的治療周期相對還是太少，不少居民在項目結(jié)束后還繼續(xù)門診治療，也是對金針耳穴療法的一種肯定。

3.2 陽虛質(zhì)高血壓病居民生存質(zhì)量簡表測定結(jié)果分析

按照世界衛(wèi)生組織的定義，與健康有關(guān)的生存質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗。包含個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰和與周圍環(huán)境的關(guān)系[7]，本研究通過生存質(zhì)量測定量表，幫助臨床醫(yī)生判斷長期罹患高血壓病的居民，受疾病影響的各個方面，在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源下，找到提高生存質(zhì)量的有效而且價廉的治療方法。

本研究結(jié)果顯示在提高生存質(zhì)量總積分上金針組明顯優(yōu)于耳穴貼壓組、健康教育組，并且在生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域上都有不同程度的提高，其中心理領(lǐng)域的影響明顯優(yōu)于生理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域影響，考慮是在和居民每周1次的面對面干預(yù)治療中，通過醫(yī)生和居民的溝通和交流有助于居民心理狀況的改善，近幾年越來越多的證據(jù)表明慢性病患者的心理干預(yù)有助于提高慢性病的控制率及治療率。生理領(lǐng)域隨著體質(zhì)的改善，也有一定程度的提高，在3個月的干預(yù)治療后，有幾個居民堅持繼續(xù)治療，筆者觀察發(fā)現(xiàn)隨著陽虛癥狀的明顯改善，生理領(lǐng)域評分會有較大幅度的提高，同時居民的心理領(lǐng)域評分也會相應(yīng)提高，說明這個干預(yù)時間會對居民的體質(zhì)改善有影響，同時也說明體質(zhì)改善是需要較長時間的。因社會關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域是客觀因素，所以結(jié)果顯示提高不顯著?？傊疳樁ǒ煼▽Ω哐獕壕用耋w質(zhì)的改善，是可以提高生存質(zhì)量的。

3.3 陽虛質(zhì)高血壓病居民的控制率分析

本課題的病例是已進入高血壓管理系統(tǒng)，都有良好的堅持服藥習(xí)慣，入組時控制率比較高。經(jīng)3個月的干預(yù)治療，金針組的控制率已達到100%，特別有4個居民在單用降壓藥后效果不理想，聯(lián)用金針療法后，血壓明顯得到控制，甚至可以減少用藥量。治療前后控制率無顯著性差異(P>0.05)，說明金針療法不會影響高血壓控制率，甚至對于陽虛質(zhì)的高血壓居民的血壓控制有一定優(yōu)勢，但因樣本量較少，金針療法能否提高陽虛質(zhì)高血壓病的控制率和治療率還需要大樣本的觀察。

中國高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示[9]，2012—2015年我國18歲及以上的居民高血壓病的患病粗率是27.9%(標化率23.2%)。近幾年，本中心一直在嘗試新的高血壓病管理和治療模式，把中醫(yī)治未病的思維方式和中醫(yī)適宜技術(shù)相結(jié)合，聯(lián)合社區(qū)干預(yù)、規(guī)范用藥和中醫(yī)技術(shù)(如金針療法、耳針、耳穴貼壓、耳尖放血等)等方法，取得不錯的效果。陽虛質(zhì)的典型特征是：因陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)[10]，長期罹患高血壓病的居民平素精神不振，畏冷，喜熱飲食，易溏泄，舌淡胖嫩，苔白厚膩，脈沉遲，不耐空調(diào)，不耐冬，易感風(fēng)、寒、濕邪，隨著年齡的增長，先天陽氣都有不同程度的消耗，后天脾陽功能減弱，運化無力，嶺南地區(qū)飲食多以清淡為主，不喜溫補，夏日多用空調(diào)，致陰陽不調(diào)、脾腎陽虛。古傳金有補、銀有瀉的作用，在傳統(tǒng)中醫(yī)中，金針與陽相應(yīng)，多用于補養(yǎng)。國外有資料認為，銀針行瀉，金針行補，主要是通過其特殊金屬(金與銀)的微量元素的作用而發(fā)揮效果的[11]。徐宗等研究發(fā)現(xiàn)金、銀兩種材質(zhì)不同的金屬，對機體的作用反應(yīng)各異[11]。筆者選用降壓溝降壓，皮質(zhì)下、腎上腺、內(nèi)分泌3穴調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，心、腎、脾3穴養(yǎng)心補腎健脾。金質(zhì)針的補陽作用，相對于單純耳穴貼壓更明顯，針刺時居民常會有耳部、頸后部、面部發(fā)熱，針刺后再測量血壓都在正常范圍。更重要的是筆者發(fā)現(xiàn)金針耳穴療法對居民的生存質(zhì)量的提高，主要體現(xiàn)在心理和生理的提高，這也更貼近新的醫(yī)療模式，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷。金針療法相對單純的藥物降壓，不但能改善陽虛質(zhì)高血壓居民的軀體上的不適，也能配合藥物有效的控制血壓，適合在社區(qū)陽虛質(zhì)高血壓居民中推廣運用。下一步筆者將進一步探討耳穴金針療法在其他慢性病中的運用，以探索更多的偏頗體質(zhì)人群的體質(zhì)調(diào)養(yǎng)方法。