張瑞琳,陳振虎,2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床上引起腰腿疼痛、麻木的常見(jiàn)病癥。LDH的發(fā)生，是由于腰部肌筋的勞損，加之外力損傷或風(fēng)寒濕毒侵襲，腰部肌群的外源性穩(wěn)定被打破，發(fā)生腰部肌肉細(xì)胞受到破壞，產(chǎn)生細(xì)胞水腫或細(xì)胞變性、萎縮甚至壞死、肌肉細(xì)胞排列紊亂、肌纖維斷裂、結(jié)締組織增生、粘連等病理性改變，腰椎正常的力學(xué)功能受影響；在腰部相互拮抗的肌肉中，因外源性的穩(wěn)定被破壞后出現(xiàn)其中一處進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài)而牽拉關(guān)節(jié)，導(dǎo)致腰椎的內(nèi)源性穩(wěn)定也遭到破壞[1]。所以，腰部經(jīng)筋損傷是腰椎間盤突出發(fā)病的重要因素，腰椎間盤突出(腰痹病)亦屬于經(jīng)筋病的范疇。

臨床上，治療本病方法很多，但療效一般，很難根治且容易復(fù)發(fā)。岐黃針療法不僅在針具的使用上有其獨(dú)有的特殊性，在行針手法的操作上也有其獨(dú)特性。與浮針、小針刀等治療手法相比，具有操作簡(jiǎn)單方便、患者痛苦少、損傷少、療效確切明顯、安全系數(shù)高、患者樂(lè)于接受等優(yōu)點(diǎn)，在腰椎間盤突出癥的治療中頗有成效。筆者運(yùn)用岐黃針結(jié)合經(jīng)筋理論治療患有腰椎間盤突出疾病的患者，在臨床上取得了顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來(lái)源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診或住院患者，根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)已明確診斷為腰椎間盤突出癥患者60例，病例收集時(shí)間為2017年11月—2018年10月。通過(guò)完全隨機(jī)數(shù)字表方法將60例患者分為岐黃針組(30例)和普通針刺組(30例)。治療前對(duì)兩組患者病程分布、年齡資料通過(guò)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前對(duì)治療組和對(duì)照組患者性別分布資料經(jīng)chi square test比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組患者治療前的一般資料比較具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①本研究選取符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994版)中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；②年齡25～90歲，性別不限；③自愿參加并簽署知情同意書者；④具有自主思維及行為能力，有自我判斷意識(shí)，能夠與醫(yī)務(wù)工作人員相配合完成診療活動(dòng)及相關(guān)臨床資料的收集。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者有腰椎先天畸形、腰椎骨折、脊柱結(jié)核、占位性病變等出現(xiàn)的腰部疼痛不適的其他疾病者；③妊娠、哺乳期以及有生育意向的育齡期婦女；④伴隨有心、腦、腎、血液等方面的嚴(yán)重疾病者；⑤過(guò)敏、暈針體質(zhì)及有精神障礙疾病的患者；⑥依從性差，不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 岐黃針組 采用岐黃針結(jié)合經(jīng)筋理論治療。

岐黃針介紹:“岐黃針”是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳振虎教授潛心發(fā)明的一種新型的臨床實(shí)用型針具(專利號(hào)：ZL201520271867.0)，規(guī)格為0.5 mm×0.3 mm×(45或55)mm。岐黃針針尖部呈圓弧形三刃刀面，針身呈空心管式，身細(xì)而堅(jiān)，針柄為透明的聚丙烯材料制成。岐黃針是由古代九針中的毫針、長(zhǎng)針、大針和圓利針發(fā)展而來(lái)。岐黃針的針尖圓而不鈍，利而不銳，可治分肉間氣滯，不傷肌肉，可減輕進(jìn)針時(shí)的刺痛感；加之針身呈中空的設(shè)置，可以避免針刺操作過(guò)程中血管的損傷[3]。

岐黃針療法方案:(1)穴位選擇：《內(nèi)經(jīng)》言:“病在筋，調(diào)之筋”“以痛為輸”。根據(jù)經(jīng)筋走行，以足少陽(yáng)膽經(jīng)筋、足陽(yáng)明胃經(jīng)筋和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋上的穴位為主。①主穴：腰背部疼痛為主取氣海俞，腰骶部疼痛為主取次髎；②配穴：臀區(qū)外2/3疼痛加臀痛點(diǎn)，內(nèi)1/3疼痛加秩邊；大腿后部麻木或疼痛加承扶或殷門；大腿前部麻木或疼痛加髀關(guān)穴；大腿外側(cè)麻木或疼痛加居髎穴；小腿后部麻木加委中；小腿后外側(cè)麻木取飛揚(yáng)；小腿前外側(cè)麻木加陽(yáng)陵泉。(2)體位選擇：根據(jù)患者腰腿疼痛部位選取仰臥位或俯臥位。(3)針刺手法：根據(jù)局部軟組織厚度選用45 mm或55 mm的岐黃針，做好穴位定位標(biāo)記后，以穴位標(biāo)記點(diǎn)為中心、直徑3～4 cm的范圍內(nèi)用棉簽蘸取安爾碘消毒皮膚3次，押手的拇指和食指置于進(jìn)針部位兩側(cè)，刺手持針快速垂直刺入皮下，采用《內(nèi)經(jīng)》中輸刺手法，深達(dá)至骨，針尖到達(dá)骨膜時(shí)，患者自覺(jué)進(jìn)針部位有酸脹感后輕搖針柄，稍退出針，沿人體縱軸上下以30°行合谷刺手法，得氣后出針，以無(wú)菌干棉球按壓針孔1～2 min。每次根據(jù)患者實(shí)際情況選擇2～3穴，一般不超過(guò)3個(gè)穴位，每周2次(周二和周四)，2周共計(jì)4次為1個(gè)療程。

1.3.2 普通針刺組 采用傳統(tǒng)針刺療法治療。根據(jù)普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[4]中腰痛的治療方案：(1)穴位選擇:①主穴：腎俞、大腸俞、阿是穴和委中；②配穴：督脈證配命門、后溪；足太陽(yáng)經(jīng)證配昆侖;腰骶部疼痛配次髎、腰俞；腰眼部疼痛明顯配腰眼。(2)體位選擇：根據(jù)患者腰腿疼痛部位選取側(cè)臥位或俯臥位。(3)針刺手法：常規(guī)消毒后，根據(jù)穴位選取位置和腰臀部及下肢軟組織的厚度分別選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm或0.3 mm×75 mm的針灸針(華佗牌)，直刺上述穴位，出現(xiàn)針感后，留針25 min，每5 min行提插或捻轉(zhuǎn)手法1次。每周2次(周二和周四)，2周共計(jì)4次為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 簡(jiǎn)式疼痛詢問(wèn)量表 采用國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)式疼痛詢問(wèn)量表[5]，即MPQ量表，包括：①疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)；②視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)；③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)。此量表適合腰椎間盤突出患者疼痛程度的測(cè)量和評(píng)價(jià)，對(duì)患者治療前后疼痛的程度、性質(zhì)、分布及疼痛的感情色彩描述等進(jìn)行評(píng)估和記錄。

1.4.2 JOA評(píng)分 依據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛疾患療效評(píng)定(Japanese orthopedic association,JOA)[6]對(duì)患者治療前后腰椎功能進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括主觀癥狀、體征、日常生活動(dòng)作和膀胱功能4個(gè)部分。JOA總評(píng)分為0～29分，分?jǐn)?shù)越低功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)患者治療前后JOA的評(píng)分結(jié)果計(jì)算改善率。

改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。

1.4.3 腰部活動(dòng)評(píng)分 采用腰部活動(dòng)度評(píng)分[7]對(duì)治療前后腰部前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度改善情況進(jìn)行評(píng)定。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，治愈：腰、臀部及患側(cè)下肢放射痛癥狀完全消失，腰臀部及下肢活動(dòng)功能及感覺(jué)無(wú)障礙，下肢肌力正常，直腿抬高70°以上，正常工作、生活能力恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：腰、臀部及患側(cè)下肢放射痛癥狀明顯緩解，腰臀部及下肢活動(dòng)功能及感覺(jué)基本無(wú)障礙，下肢肌力輕度無(wú)力，直腿抬高60°～70°，正常工作、生活生活能力恢復(fù)，但無(wú)法進(jìn)行重體力勞動(dòng)；有效：腰臀部疼痛及下肢放射痛癥狀好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)功能改善，下肢感覺(jué)及活動(dòng)功能減輕或部分消失，日常工作、生活能力受限；未愈：腰臀部疼痛及患側(cè)下肢放射痛癥狀未見(jiàn)明顯改善，甚或加重。在治療結(jié)束后根據(jù)患者癥狀、體征進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組腰椎間盤突出癥患者的一般資料以及治療前后所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。當(dāng)兩組治療前后數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)滿足正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較兩組數(shù)據(jù)臨床療效率間的差異，則用兩獨(dú)立樣本率的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者通過(guò)治療后，岐黃針組總有效率為96.67%，優(yōu)于普通針刺組的73.33%，兩組總有效率通過(guò)卡方檢驗(yàn)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，岐黃針組運(yùn)用岐黃針治療腰椎間盤突出癥患者的療效明顯優(yōu)于普通針刺組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者PRI指數(shù)比較

兩組患者的PRI指數(shù)評(píng)分通過(guò)治療前后的差值比較，提示岐黃針組和普通針刺組治療后均較治療前明顯降低，但岐黃針組的PRI指數(shù)較普通針刺組降低程度更顯著(P<0.05)，說(shuō)明岐黃針組治療腰椎間盤突出癥患者疼痛的感覺(jué)、性質(zhì)改善效果優(yōu)于普通針刺組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PRI評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者的VAS評(píng)分通過(guò)治療前后的差值比較，提示岐黃針組和普通針刺組治療后均較治療前明顯降低，但岐黃針組的VAS評(píng)分較普通針刺組降低程度更顯著(P<0.05)，說(shuō)明岐黃針組在治療腰椎間盤突出癥患者后患者疼痛程度改善效果優(yōu)于普通針刺組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者PPI評(píng)分比較

兩組患者的PPI評(píng)分通過(guò)治療前后的差值比較，提示岐黃針組和普通針刺組治療后均較治療前明顯降低，但岐黃針組的PPI評(píng)分較普通針刺組降低程度更顯著(P<0.05)，說(shuō)明岐黃針組治療腰椎間盤突出癥患者疼痛強(qiáng)度改善效果優(yōu)于普通針刺組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者PPI評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者JOA腰椎評(píng)分及改善率比較

普通針刺組和岐黃針組患者經(jīng)治療后的JOA下腰痛疾患療效評(píng)定較治療前均升高，但岐黃針組JOA評(píng)分較普通針刺組升高程度更顯著(P<0.05)，岐黃針組優(yōu)于普通針刺組。另外，兩組患者經(jīng)治療后腰椎功能改善率岐黃針組較普通針刺組更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者JOA評(píng)分及改善率比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.6 兩組患者腰椎活動(dòng)度改善情況比較

普通針刺組和岐黃針組患者經(jīng)治療后腰椎活動(dòng)度較治療前均升高，但岐黃針組腰椎活動(dòng)度改善較普通針刺組程度更顯著(P<0.05)，岐黃針組優(yōu)于普通針刺組。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者腰椎活動(dòng)度改善情況比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

腰椎間盤突出癥，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇，多因諸傷勞作、感受外邪、年老體弱、勞累過(guò)度等因素導(dǎo)致腰部肌肉長(zhǎng)期受力不當(dāng)，腰部肌肉受損后機(jī)體自身進(jìn)行主動(dòng)修復(fù)，在此修復(fù)過(guò)程中受損部位出現(xiàn)軟組織水腫、粘連，甚至瘢痕組織的形成等病理因素的產(chǎn)生，腰部受損使腰部受力曲線改變，椎間盤因受力曲線改變使其受到擠壓，加之椎間盤內(nèi)部的退變使其約束及修復(fù)能力降低，從而導(dǎo)致椎間盤突出，影響神經(jīng)根，引起腰腿痛等諸多癥狀[8]，本病屬于經(jīng)筋類疾病。

《靈樞·刺節(jié)真邪》載:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”?！皺M絡(luò)盛加”即腰部的肌肉、韌帶、神經(jīng)等組織的急、慢性損傷后未得到及時(shí)的干預(yù)和處理，機(jī)體自我修復(fù)后形成的疤痕、粘連、攣縮和堵塞等病理改變，使筋結(jié)形成，經(jīng)脈氣血不通[9]，腰部經(jīng)筋“不通則痛”，故從經(jīng)筋理論的角度來(lái)講，治療本病需根據(jù)患者腰、臀、腿部的疼痛、麻木部位的經(jīng)筋走行，選取筋肉、關(guān)節(jié)結(jié)聚部位的腧穴做岐黃針療法來(lái)解結(jié)，從而緩解腰部的緊張痙攣，緩解疼痛，解除壓迫，促進(jìn)血管擴(kuò)張，加快氣血運(yùn)行，達(dá)到“疏通經(jīng)絡(luò)，蠲痹止痛”的效果。

岐黃針療法是從經(jīng)筋理論出發(fā)，通過(guò)刺激十二經(jīng)筋在關(guān)節(jié)、骨骼部附著點(diǎn)周圍的穴位，參照《內(nèi)經(jīng)》五刺法中的“合谷刺”“輸刺”法，并結(jié)合《金針賦》中飛經(jīng)走氣四法的“青龍擺尾”等手法來(lái)治療頸肩腰腿疼痛等病癥的一種療法。對(duì)比于普通的針刺治療手法，陳教授所研發(fā)的岐黃針療法在針具的選擇上具有新穎性與獨(dú)特性，在針刺手法的操作上具有傳統(tǒng)性和特殊性，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、取穴少、治療時(shí)間短、無(wú)需留針、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)針具與治療效果有著密切的聯(lián)系?！鹅`樞·官針》中說(shuō)到，如果治病時(shí)不能選用適宜的針具進(jìn)行針刺，即應(yīng)用小針治療卻誤用了大針，刺之太過(guò)，反而損傷正氣；而應(yīng)用大針治療卻誤用了小針，刺之不足，導(dǎo)致病邪不能及時(shí)祛除。如今不少醫(yī)師為減輕病人的針刺痛苦，使用的毫針越來(lái)越細(xì)，然而療效卻常不盡如人意。因此，陳振虎教授通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前臨床常用的針灸針進(jìn)行改進(jìn)，參考古代九針中的毫針、長(zhǎng)針、大針和圓利針，制成了針尖部呈圓弧形三刃刀面，針身呈空心管式，規(guī)格為0.5 mm×0.3 mm×(45或55)mm的岐黃針，其針身較毫針加粗，明顯增加了岐黃針的硬度，當(dāng)手法操作需作用于穴位深層，輕搖針柄時(shí)其牽拉、震顫感明顯增強(qiáng)，行青龍擺尾等傳統(tǒng)針?lè)色@得滿意的療效。另外有研究表明針刺能夠提高人的痛閾，而選擇粗針針刺的鎮(zhèn)痛療效明顯比選擇細(xì)針針刺的鎮(zhèn)痛療效佳[10]。加之岐黃針針身呈空心管式，針尖圓而不鈍，利而不銳，可迅速刺破皮膚減輕患者進(jìn)針時(shí)的痛感。根據(jù)鈍性分離原理，將銳利的針尖改造成圓弧狀三刃刀面，因血管平滑肌的彈性作用，持針柄慢慢向深層刺入時(shí)，血管會(huì)被分離到兩側(cè)，有效的規(guī)避血管損傷。如果意外的刺及血管，血液通過(guò)空心的針體流及針柄，那么操作者可以通過(guò)透明的針柄判斷針刺及血管的情況，及時(shí)停止進(jìn)一步針刺手法應(yīng)用而避免對(duì)血管進(jìn)行二次損傷，從而使行針安全系數(shù)顯著提高[11]。

《素問(wèn)·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，指的是經(jīng)筋的主要功能是約束骨骼，有利于關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，所以臨床上頸肩腰腿部的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙都與經(jīng)筋有著密切的關(guān)系。本病屬于經(jīng)筋類疾病，除了肌肉經(jīng)筋問(wèn)題，與關(guān)節(jié)椎體異常亦有聯(lián)系，其病在肉、在骨，故選用岐黃針在腰、臀、腿部位的筋結(jié)點(diǎn)沿人體縱軸，即也是人體經(jīng)絡(luò)的走行做合谷刺及輸刺手法以治療此類疾病，可以激發(fā)經(jīng)氣，推動(dòng)經(jīng)氣運(yùn)行，達(dá)到“通則不痛”的效果。通過(guò)合谷刺和輸刺，可以有效擴(kuò)大針刺治療范圍，當(dāng)針尖深達(dá)骨膜時(shí)，行輕微的震顫及搖擺手法作用于穴位的深層，因岐黃針硬度高的特點(diǎn)，其對(duì)組織的牽拉、震顫作用可傳至中深層組織，可調(diào)節(jié)局部交感神經(jīng)的興奮性,緩解病灶局部的組織緊張狀態(tài)，從而改善病變部位的血液循環(huán)，加速組織細(xì)胞的新陳代謝，消除局部水腫，加速炎性滲出物質(zhì)的吸收，緩解疼痛，解除壓迫，促進(jìn)血管擴(kuò)張，加快氣血運(yùn)行，使腰腿疼痛、麻木不適感得到緩解[12]。另外，針刺后人體內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的多種激素和中樞神經(jīng)活性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而對(duì)人體的生理機(jī)能做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，進(jìn)一步發(fā)揮抗炎止痛作用[13]。

本研究結(jié)果顯示,岐黃針組的臨床療效總有效率為96.67%，普通針刺組的臨床療效為73.33%，岐黃針組療效優(yōu)于普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)治療后，兩組患者腰腿疼痛、麻木等癥狀均有好轉(zhuǎn)，MPQ量表中的PRI、VAS、PPI評(píng)分均下降明顯，而JOA下腰痛評(píng)分及腰椎活動(dòng)度評(píng)分則均有所提高(P<0.05)，且岐黃針組在提高JOA評(píng)分及降低PRI、PPI、VAS評(píng)分方面均優(yōu)于普通針刺組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1月后通過(guò)電話回訪岐黃針組和普通針刺組里的部分患者，可知岐黃針組的患者行岐黃療法治療后其腰臀部及患側(cè)下肢疼痛、麻木等癥狀及腰椎、患側(cè)下肢活動(dòng)功能較治療后有改善，本研究遠(yuǎn)期療效恢復(fù)佳。由此可見(jiàn)，岐黃針結(jié)合經(jīng)筋理論治療腰椎間盤突出癥是臨床上新穎的、療效好的方法，可明顯改善腰臀部及下肢疼痛、麻木活動(dòng)功能等自覺(jué)癥狀和提高患者生活質(zhì)量，值得臨床大力推廣應(yīng)用。