譚笑 王佳慧 張鑫 鄭統(tǒng) 李葉 吳群紅 于淼

哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，哈爾濱，150081

醫(yī)保整合實施前，我國三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率于2012年就已經(jīng)大于96%，幾乎實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋[1]。然而，三大制度之間以及各個地區(qū)的施行和管理碎片化問題嚴重[2]。為解決上述問題，國務院于2007年開始在試點地區(qū)進行醫(yī)保整合，并與2016年在全國范圍內正式推行。整合的模式主要有2種，第1種 “三保合一”，即將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合3個制度進行整合；第2種“三保合二”，將三大基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合二者進行整合。醫(yī)保整合的目的是為了減輕居民疾病經(jīng)濟負擔，世界衛(wèi)生組織認為災難性衛(wèi)生支出是衡量居民疾病經(jīng)濟負擔的有效指標。因此，本研究對比醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)災難性衛(wèi)生支出與因病致貧的發(fā)生情況，分析其影響因素，了解目前疾病經(jīng)濟負擔嚴重人群的特征，為完善醫(yī)保整合工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究中的數(shù)據(jù)來源于2013年國家第五次衛(wèi)生服務調查，該調查每5年進行一次，調查采取多階段分層整群隨機抽樣的方法，共調查醫(yī)保整合家庭12034戶，其中三保合一930戶，三保合二11104戶。

1.2 研究方法

本研究災難性衛(wèi)生支出及相關指標的計算方法采用世界衛(wèi)生組織推薦的算法，即當一個家庭過去1年的醫(yī)療衛(wèi)生自付費用達到或超過除食品支出外全部支出的40%，該家庭則發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出[3]，其中經(jīng)濟五分組法是將每個家庭人均總支出進行排序后，以20%、40%、60%和80%為百分位點將家庭經(jīng)濟水平劃分為5個組，從低到高依次為：最貧困組、較貧困組、一般組、較富裕組、最富裕組[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用Excel 2013和SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，用描述性分析法介紹調查對象的基本情況，使用logistic模型分析與醫(yī)保整合地區(qū)發(fā)生災難性衛(wèi)生支出具有相關性的影響因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象的平均年齡為41.2歲?；谑澜缧l(wèi)生組織算法要求，災難性衛(wèi)生支出涉及所有指標皆以家庭為單位。見表1。

2.2 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

從總體災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率來看，醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率(12.9%)低于未整合地區(qū)的發(fā)生率(13.6%)。但在貧困組和一般組，醫(yī)保整合地區(qū)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于非醫(yī)保整合地區(qū)；而在富裕組，醫(yī)保整合地區(qū)發(fā)生率低于非醫(yī)保整合地區(qū)。說明在同樣條件下，醫(yī)保整合實施效果在富裕組更好，經(jīng)濟保護能力更強。同時，最富裕組災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率略高于較富裕組。在兩類地區(qū)中，即便是經(jīng)濟水平最好的一組，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率也處于較高水平。見表2。

表1 調查對象基本情況

表2 不同經(jīng)濟分組下災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(%)

2.3 因病致貧發(fā)生情況

對于因病致貧發(fā)生情況來說，仍然是醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率(4.4%)低于未整合地區(qū)(6.1%)，無論是整合地區(qū)還是未整合地區(qū)，因病致貧的發(fā)生率與經(jīng)濟水平都呈反方向變化。醫(yī)保未整合地區(qū)的貧困率要高于醫(yī)保整合地區(qū)。只有在經(jīng)濟最貧困組中醫(yī)保整合地區(qū)的因病致貧發(fā)生率高于未整合地區(qū)，其他經(jīng)濟分組下整合地區(qū)均低于未整合地區(qū)。見表3。

表3 不同經(jīng)濟分組下因病致貧情況(%)

2.4 醫(yī)保整合地區(qū)災難性衛(wèi)生支出影響因素分析

結合邏輯回歸結果，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)自變量都與災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生相關。首先是家庭特征相關變量：家庭規(guī)模越大，家庭人員分擔疾病經(jīng)濟負擔的能力就越強，遭受災難性衛(wèi)生支出的可能性就越?。荒袘糁?、沒有職業(yè)保障的戶主或文化水平較低的戶主更容易使整個家庭承受嚴重的疾病經(jīng)濟負擔；戶主醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工時，該醫(yī)保類型對家庭的經(jīng)濟保護能力最強。其次是衛(wèi)生服務需求與利用類指標：家中有60歲以上老人增加了家庭的疾病經(jīng)濟負擔，OR值為1.498；家中沒有慢性病病人或沒有住院病人是保護因素。除此之外，家庭的經(jīng)濟水平也是重要的影響因素之一。而對不同地區(qū)的家庭則表現(xiàn)為：相對于城市家庭而言，農(nóng)村家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險更高，是城市家庭的1.288倍；東部地區(qū)家庭抵御疾病經(jīng)濟風險的能力最強，其次是中部地區(qū)。見表4。

3 討論

整體來看，災難性衛(wèi)生支出和因病致貧這2項衡量疾病經(jīng)濟負擔的指標表明醫(yī)保整合地區(qū)較未整合地區(qū)來說經(jīng)濟保護能力更強，但無論是整體還是最富裕組家庭中這2項指標的發(fā)生率與世界范圍內其他國家相比仍然處于一個較高的水平[5-7]。因此，雖然醫(yī)保整合對抵御疾病經(jīng)濟風險問題帶來了一定的幫助，但對于脆弱人群的保護力度仍然不足，主要體現(xiàn)在以下2個方面。

3.1 對貧困及農(nóng)村地區(qū)人群提供的保護不足

我國是農(nóng)業(yè)人口大國，而農(nóng)村地區(qū)人口普遍經(jīng)濟水平較低，這樣的人口特征決定了農(nóng)村人口的健康狀況關乎整個國家衛(wèi)生體系的發(fā)展態(tài)勢與整體人群健康水平。本研究中，醫(yī)保整合地區(qū)的農(nóng)村地區(qū)家庭承受著更大的疾病經(jīng)濟風險。同時，在最貧困組與較貧困組中，醫(yī)保整合地區(qū)居民因病致貧率較非醫(yī)保整合地區(qū)高，邏輯回歸結果也顯示出最貧困組、較貧困組與一般組較最富裕組發(fā)生風險均更高。而農(nóng)村地區(qū)居民普遍經(jīng)濟條件較差，收入水平較低導致家庭抵御疾病經(jīng)濟風險能力較弱。這一結論與王曉蕊、鄭慶偲等人的研究一致[8-9]。究其原因，首先，由于我國長期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構造成城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，使得農(nóng)村居民的經(jīng)濟水平較低，因此抵御疾病經(jīng)濟風險的能力較弱；其次，2013年階段醫(yī)保整合處于改革初期，對農(nóng)村地區(qū)的整合效果可能沒有顯現(xiàn)出來；不僅如此，農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療費用報銷水平很難達到政策要求的75%以上[10]，政府對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生支出投入太少，2013年城鄉(xiāng)所獲得的衛(wèi)生費用相差懸殊，城市為23645億元，而農(nóng)村僅為8024億元，幾乎只占城市所獲得投入的1/3[11]。

3.2 對衛(wèi)生服務需求量大的人群提供的保護不足

研究顯示，家中有60歲以上的老人會加重一個家庭的疾病經(jīng)濟負擔風險；家中患慢性病的成員人數(shù)越少，家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險就越低，沒有慢性病人的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的可能性是家中慢性病人數(shù)為2人以上的0.439倍，沒有住院病人的家庭是家中住院病人人數(shù)為2人以上的0.090倍。家庭成員中有老年人口、慢性病人、住院病人的家庭衛(wèi)生服務需求要明顯高于普通家庭，相應產(chǎn)生疾病經(jīng)濟負擔的風險也更高。該結論與國內外許多學者的研究結論一致[12-14]。我國老齡化越來越嚴重，預計在2012-2050近40年時間里，老年人口比重將由14.3%增長到34.1%[15]。老年人患慢性病者居多，老年人口比例的激增不僅給老年人自身帶來生理和心理上的負擔，更對贍養(yǎng)老人的青年們帶來很大的壓力。因此，這一情況將會帶來更加嚴重的負擔，超出居民承受能力。在制度設計中應優(yōu)先考慮家中有老年人、慢性病患者或住院患者等衛(wèi)生服務需求量大的家庭，這有助于有效緩解居民疾病經(jīng)濟負擔過重的現(xiàn)象。

表4 醫(yī)保整合地區(qū)災難性衛(wèi)生支出邏輯回歸分析