楊桂英 曾青 謝東陽 劉偉斌 劉筱菲

心電散點圖是非線性的分析方法，對應不同的心律和心率有不同的幾何特征[1]，目前作為一種新的心律失常分析方法，因其方便、快捷逐漸被臨床接受并采用。部分心律失常在心電散點圖上有一定的特征性表現(xiàn)也已得到證實。心房顫動(房顫)是較常見的心律失常，房顫伴室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(室內(nèi)差傳)的心電圖鑒別一直是心電圖診斷中的難點。本文回顧性分析房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差傳各50例患者的心電散點圖特征，為兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2017年1月至2019年5月本院門診及住院患者動態(tài)心電圖中持續(xù)性房顫合并室性早搏或室內(nèi)差傳病例作為分析對象。納入標準：持續(xù)性房顫伴室性早搏或差傳，且有效記錄時間≥22 h、寬QRS波出現(xiàn)次數(shù)≥100次。排除房顫合并預激、間歇性束支阻滯者。

房顫伴室性早搏與房顫伴差傳的診斷標準見表1。

表1 房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差異性傳導的鑒別

1.2 方法

按傳統(tǒng)診斷標準，最終篩選出持續(xù)性房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差傳患者各50例。房顫伴室性早搏組中，男25例，女25例，年齡56～88歲，平均(72±8.72)歲。房顫伴差傳組中，男23例，女27例，年齡32～99歲，平均(69±12.33)歲。

利用帶有心電散點圖自動生成系統(tǒng)的江蘇中健動態(tài)心電分析軟件，分析計算機制成的每份病例的散點圖。窄QRS波群用黑色標記，室性早搏和室內(nèi)差傳心搏均用紅色標記區(qū)分。

2 結果

所選100例患者散點圖的基礎圖形均以房顫獨特的扇形為主，沿坐標軸45°線對稱分布，扇形的邊緣與坐標軸兩邊保持一定的距離與角度。扇形位置與心室率密切相關，心室率越快扇形越靠近近端，心室率越慢扇形越靠近遠端。

房顫伴室內(nèi)差傳組的心電散點圖均表現(xiàn)為單一扇形。室內(nèi)差傳心搏均位于扇形內(nèi)，如果有較多室內(nèi)差傳心搏的聯(lián)律間期一致，會形成一條狀紅色帶，依然位于扇形內(nèi)(圖1)。

圖1 房顫伴室內(nèi)差異性傳導散點圖

房顫伴室性早搏組則有3種不同的散點分布形態(tài)。28例(56%)患者在扇形外可見沿坐標軸平行分布的紅色條帶(圖2)；有17例(34%)在扇形內(nèi)形成條帶狀垂直分布(圖3)；另有5例(10%)患者散點無明顯特征性改變(圖4)。

圖2 房顫伴室性早搏散點圖(在扇形外可見沿坐標軸平行分布的紅色條帶)

圖3 房顫伴室性早搏散點圖(在扇形內(nèi)形成條帶狀垂直分布)

Fig.3Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes(Forming a strip distri-buted in vertical direction within the sector)

圖4 房顫伴室性早搏分布無明顯特征性的散點圖

Fig.4Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes with no significant chara-cteristic

3 討論

房顫合并寬QRS波群的發(fā)生率較高，主要見于室性早搏、室內(nèi)差傳以及合并經(jīng)旁道前傳的預激。合并預激者常規(guī)心電特征相對明顯且較容易鑒別。合并室性早搏與合并室內(nèi)差傳的鑒別相對困難，且兩者臨床意義也不同。這對臨床心電工作者提出了很大的挑戰(zhàn)和要求。傳統(tǒng)的鑒別辦法是根據(jù)患者的心率快慢、長-短周期現(xiàn)象、偶聯(lián)間期的長短、聯(lián)律間期是否固定、QRS起始形態(tài)是否銳利、有無類代償間期等進行鑒別[2]，步驟相對較多，且面對海量的心電數(shù)據(jù)，不僅費時費力，而且達不到理想的效果。隨著計算機技術的發(fā)展，心電散點圖技術的引入為兩者的鑒別診斷提供了一個方便直觀的視角。心電散點圖以RRn為橫坐標(X軸)，RRn+1為縱坐標(Y軸)，描繪長時程R-R間期散點集，反映了相鄰R-R間期的變化[3]。不同的心律和心率均在坐標軸里形成不同的散點圖形態(tài)。房顫時在心房率極快的情況下，受房室結不應期的限制，僅有部分心房激動能下傳心室。能下傳心室的最短RR間期可大致估算為房室結不應期，此間期不是一個固定值，在不同的心率范圍有一定的變化，即動態(tài)房室結不應期[4]。動態(tài)房室結不應期的界線是室上性激動與室性激動的“分水嶺”[5]。

室上性激動伴室內(nèi)差傳時，能否下傳心室取決于動態(tài)房室結不應期的限制。根據(jù)心電散點圖制圖原理，發(fā)生室內(nèi)差傳的RR散點一定位于動態(tài)房室結不應期邊緣的扇形內(nèi)。而室性早搏起源于心室，不受動態(tài)房室結不應期的影響，其散點圖形態(tài)與位置取決于激動起源部位[5]。房顫伴室性早搏的散點圖主要有3種形態(tài)：① 位于扇形之外和縱坐標軸之間不與房顫扇形重疊的短聯(lián)律間期室性早搏(圖2)；② 與房顫扇形重疊的室性早搏，但室性早搏圖形呈線狀與縱坐標平行(圖3)；③ 不規(guī)則的零星分布(圖3)。

綜上所述，心電散點圖用于鑒別診斷房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室性早搏有一定的優(yōu)勢。對于部分難以鑒別的病例，利用傳統(tǒng)判斷方法結合心電散點圖，在一定程度上可提高診斷效率和診斷的準確性。