微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療中的療效分析

孫毅 趙麟

【摘 要】：目的探究微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療中的療效，為臨床實踐提供理論依據(jù)。方法本研究涉及對象為高血壓腦出血患者80例，研究時間2014年1月-2018年1月，分為參照組與研究組，每組各40例，給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，對比兩組患者的出血量、格拉斯哥昏迷評分、神經(jīng)功能缺損評分、生活能力、治療效果、N末端腦鈉肽前體水平、高遷移率族蛋白1水平、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)，使用統(tǒng)計學(xué)進行分析。結(jié)果研究組治療后7天、治療后14天出血量均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天格拉斯哥昏迷評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天生活能力評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療有效率明顯高于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天的N末端腦鈉肽前體水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天的高遷移率族蛋白1水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與參照組相比，P>0.05，具有可比性。結(jié)論對高血壓腦出血患者實施微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，不僅有助于改善昏迷情況與神經(jīng)功能，還可明顯減少出血量，提升生活能力，提高治療有效率，同時改善機體多項指標(biāo)，改善患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，安全性高，可在臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】：微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù);高血壓腦出血;格拉斯哥昏迷;小骨窗血腫清除術(shù);

【中圖分類號】R743【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

前言

高血壓腦出血屬于一種常見腦出血，高發(fā)于50-70歲人群，其發(fā)病較為迅速，一旦控制不佳將對患者生命安全產(chǎn)生威脅，臨床在治療高血壓腦出血時長采用藥物治療與開顱血腫清除術(shù)，不同治療方法適應(yīng)癥不同[1]，且治療效果也不同，臨床醫(yī)師在選擇時會根據(jù)患者實際情況確定治療方式，正確把握治療手段，以便及時挽救患者生命，最大程度促進機體功能恢復(fù)至健康狀態(tài)。高血壓腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，即開顱手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大等缺點，影響恢復(fù)，但其術(shù)野清晰，促進手術(shù)順利進行[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展迅猛，在腦出血的治療中，臨床堅持微創(chuàng)手術(shù)理念，在確保治療效果的同時，減少創(chuàng)傷，改善預(yù)后，因此在選擇手術(shù)方式時，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。其中小骨窗開顱手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點[3]，在顯微鏡指導(dǎo)下促進血腫清除率提高，同時止血可靠性增加。但在丘腦與基底節(jié)等深度血腫的治療中，由于位置深、皮層造口小，運用小骨窗開顱術(shù)治療出現(xiàn)暴露困難現(xiàn)象，使血腫深部情況無法看清，在發(fā)生出血與止血困難時還需將皮層切口擴大，照明范圍增加，使腦組織損傷加重[4]。隨著臨床不斷研究深入，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，在高血壓腦出血的治療中取得顯著療效?；诖耍疚膶⒁晕以航哪辏?014年1月-2018年1月）80例患者為對象，探究微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療中的療效，為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及對象為高血壓腦出血患者80例，研究時間為2014年1月-2018年1月，分為參照組與研究組，每組各40例。參照組，男女患者分別為18例與22例;年齡在41～72歲之間，平均年齡為（62.85±5.67）歲;入院時間為8-20h，平均時間為（13.87±1.45）h;格拉斯哥昏迷評分為6-11分，平均為（9.57±0.98）分;出血部位為基底節(jié)、丘腦與腦葉分別為25例、11例與4例;出血量為34-76ml，平均為（58.93±4.79）ml。研究組，男女患者分別為19例與21例;年齡在40～69歲之間，平均年齡為（62.48±5.97）歲;入院時間為9-21h，平均時間為（13.98±1.53）h;格拉斯哥昏迷評分為5-12分，平均為（9.76±0.79）分;出血部位為基底節(jié)、丘腦與腦葉分別為26例、10例與4例;出血量為35-75ml，平均為（58.58±4.58）ml。將兩組患者臨床資料輸入統(tǒng)計學(xué)軟件中，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：資料齊全;首次發(fā)病;入院時間<24h;認(rèn)知正常;均熟知本次研究，并簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌癥;心、肺等重要器官功能障礙;凝血功能障礙;蛛網(wǎng)膜下腔出血;出血破入腦室;蛛網(wǎng)血管畸形;發(fā)病前精神異常;不配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均行控制血壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防消化道出血、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。

1.3.2 參照組

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療：

于發(fā)病后的6-24h內(nèi)，行全麻操作，在血腫位置做一直切口，長約4.5cm，運用電鉆銑刀進行開顱，皮層切口為3.5cm，骨窗直徑為4.0cm，由顯微鏡指導(dǎo)對血腫進行清除并止血，取引流管放置于血腫腔內(nèi)，或不放置，隨后分層縫合切口。術(shù)后3h內(nèi)行頭部CT復(fù)查，監(jiān)測生命體征，避免出血血壓過低或血壓過高，確保呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3.3 研究組

給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療：

將頭發(fā)剃光，常規(guī)消毒，行局部麻醉操作，使用開顱鉆進行鉆孔，取適當(dāng)長度的穿刺針（YL-1型一次性顱內(nèi)血腫碎吸針）垂直插入，由顱骨與硬腦膜穿過，待穿刺針存在明顯下降感時，將電鉆與鉆頭卸下，取下針芯，換為鈍圓頭針芯，在抽液的同時轉(zhuǎn)動枕頭，使瘀血充分抽吸，并逐漸深入血腫中心位置，將針芯退出，流出陳舊性血液以后，取螺帽蓋上，并接上引流管，使用注射器將顱內(nèi)液化血腫輕揉的抽出，取針型血腫粉碎器插入，使用生理鹽水與甘肅進行反復(fù)沖洗，直到流出液變清，取尿激酶加入，將引流管關(guān)閉約4-6h，開放引流。使用MRI或者頭顱CT診斷，血腫基本消失以后將穿刺針拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的出血量、格拉斯哥昏迷評分、神經(jīng)功能缺損評分、生活能力、治療效果、N末端腦鈉肽前體水平、高遷移率族蛋白1水平、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)，使用統(tǒng)計學(xué)進行分析。

出血量：使用MRI診斷或者頭顱CT診斷，運用多田公式，對血腫大小進行計算。統(tǒng)計兩組患者在治療后7天、治療后14天的出血情況。

格拉斯哥昏迷評分：使用GCS量表對治療前、治療后7天、治療后14天分別進行評估。

神經(jīng)缺損評分：使用NIHSS量表對治療前、治療后7天、治療后14天分別進行評估。

生活能力：使用Barthel量表對治療前、治療后7天、治療后14天分別進行評估。

治療效果：以格拉斯哥結(jié)局量表為評估依據(jù)，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存或者死亡四個等級，其中可獨立工作、生活，但存在缺陷，即為恢復(fù)良好;存在言語、思維障礙，殘疾，尚可獨立工作與生活，即為輕度殘疾;殘疾，有意識，需照料其日常生活，即為重度殘疾;僅僅存在最小反應(yīng)，例如眼睛睜開，即為植物生存。治療有效率=（恢復(fù)良好+輕度殘疾）/總例數(shù)*100%。

生存質(zhì)量：使用SF-36量表進行評估，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

N末端腦鈉肽前體水平、高遷移率族蛋白1水平：在治療前、治療后7天、治療后14天，指導(dǎo)患者晨起空腹，抽取靜脈血，應(yīng)用免疫層析法對N末端腦鈉肽前體水平進行測定，試劑盒生產(chǎn)廠家為武漢明德生物科技有限公司。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法對高遷移率族蛋白1水平進行測定，試劑盒生產(chǎn)廠家為廈門惠嘉生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本組實驗涉及到的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料用X2檢驗，用%表示，計量資料采用T檢驗，用X±S表示，組間比較，差異顯著性水平均為：P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，出血量情況如下：研究組治療前出血量與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天出血量均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表1所示。

2.2 兩組患者格拉斯哥昏迷評分對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，格拉斯哥昏迷評分情況如下：研究組治療前格拉斯哥昏迷評分與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天格拉斯哥昏迷評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表2所示。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，神經(jīng)功能缺損情況如下：研究組治療前神經(jīng)功能缺損評分與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表1所示。

2.4 兩組患者生活能力對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，生活能力如下：研究組治療前生活能力評分與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天生活能力評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表4所示。

2.5 兩組患者治療效果對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，治療效果如下：研究組治療有效率明顯高于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表5所示。

2.6 兩組患者N末端腦鈉肽前體水平對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，N末端腦鈉肽前體水平如下：研究組治療前N末端腦鈉肽前體水平與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天的N末端腦鈉肽前體水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表6所示。

2.7 兩組患者高遷移率族蛋白1水平對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，高遷移率族蛋白1水平如下：研究組治療前高遷移率族蛋白1水平與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天的高遷移率族蛋白1水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表7所示。

2.8 兩組患者生活質(zhì)量對比

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，生活質(zhì)量如下：研究組治療前生活質(zhì)量評分與參照組相比，P>0.05，具有可比性。研究組治療后7天、治療后14天的生活質(zhì)量評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。如表5所示。

2.9 兩組患者不良反應(yīng)比較

給予參照組小骨窗血腫清除術(shù)治療，給予研究組微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，不良反應(yīng)如下：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與參照組相比，P>0.05，具有可比性。如表9所示。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤[6]。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等[7]。

血壓增高是其根本原因，通常在活動和情緒激動時發(fā)病。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期高血壓可使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性[8]，先使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉淀，在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，彈力降低，脆性增加。血管壁張力喪失并有纖維素性壞死，產(chǎn)生局部動脈在血壓沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，即粟粒狀動脈瘤，血液還可侵入管壁而形成夾層動脈瘤[9-11]。當(dāng)血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起出血。另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生出血。此外，腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織少，且無外彈力層[12]，可能導(dǎo)致高血壓腦出血多于其他內(nèi)臟出血。

臨床在治療高血壓腦出血患者首先治療方式為手術(shù)治療[13]，特別是以微創(chuàng)鉆孔引流為主的微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)后康復(fù)快、高清除率、低侵襲性等優(yōu)點，逐漸受到人們的青睞，且操作技術(shù)也不斷完美[14]。傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)可將血腫徹底清除，降低顱內(nèi)高壓，進而緩解病情，但伴隨較大的周圍正常腦組織損害，對患者的預(yù)后效果產(chǎn)生不利。另外，若患者年齡較大[15]，免疫力與體制低下，組織、器官功能衰退，導(dǎo)致病情反復(fù)性與不確定性增加，由此可見，選擇合適的手術(shù)方式對高血壓腦出血患者的預(yù)后十分重要。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)采用局部麻醉，并定向穿刺，有效預(yù)防顱內(nèi)正常組織再出血與損傷，有助于預(yù)防感染發(fā)生。本次研究中，對40例患者實施微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療，結(jié)果可見，研究組治療后7天、治療后14天格拉斯哥昏迷評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后7天、治療后14天神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。證實了微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)有助于緩解臨床癥狀[16]，促進神經(jīng)功能改善，對疾病的治療與預(yù)后具有積極意義。另外，研究組治療后7天、治療后14天神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療有效率明顯高于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。表明微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)有助于降低致殘率與死亡率，提升術(shù)后的生活自理能力，提高治療有效率。

大量臨床實踐表明[17-19]，N末端腦鈉肽前體與腦血管事件存在相關(guān)性，如高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，本次研究中，研究組治療后7天、治療后14天的N末端腦鈉肽前體水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。N末端腦鈉肽前體惠普增加能夠反映出顱內(nèi)缺血缺氧性損傷嚴(yán)重程度，隨著N末端腦鈉肽前體水平升高，該患者療效與預(yù)后則越差[19-20]。 高遷移率族蛋白1是反應(yīng)顱內(nèi)免疫炎性反應(yīng)關(guān)鍵指標(biāo)，與機體炎癥蛋白與有關(guān)因子水平之間存在相關(guān)性。本次研究結(jié)果可見，研究組治療后7天、治療后14天的高遷移率族蛋白1水平均優(yōu)于參照組，P<0.05，形成統(tǒng)計學(xué)意義。表明微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)有助于抑制機體的免疫炎癥級聯(lián)反應(yīng)，對降低與控制感染具有積極意義，同時也表明了通過對異性炎癥因子進行檢測，有助于判定疾病治療效果與預(yù)后情況[21]。

另外，筆者以為，高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。手術(shù)治療高血壓腦出血的最佳時間應(yīng)當(dāng)為發(fā)病后6-24h[22]，且預(yù)后效果與患者術(shù)前的意識水平存在直接關(guān)系，對于昏迷患者，在實施手術(shù)治療時效果不佳，但手術(shù)治療為唯一救命途徑[23]。

綜上，對高血壓腦出血患者實施微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，不僅有助于改善昏迷情況與神經(jīng)功能，還可明顯減少出血量，提升生活能力，提高治療有效率，同時改善機體多項指標(biāo)，改善患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，安全性高，可在臨床推廣及應(yīng)用。

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