費(fèi)張麗，王宏智，楊明峰

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫（Kimura?。┦且环N原因不明、進(jìn)展緩慢、以無痛性腫塊進(jìn)行性增大為主要表現(xiàn)的慢性免疫炎性疾病。目前全世界關(guān)于該病的報道約 400例[1]，以個案報道多見，常以頭頸部無痛性淋巴結(jié)腫大為因就診，依靠淋巴結(jié)特征性病理改變確診，多數(shù)伴外周血和/或骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增高、血漿 IgE增高，誤診率高達(dá)76%[2]。本病好發(fā)于亞洲青壯年男性[3]，以日本、中國、越南多見，各年齡段都有報道，但以20-40歲為高峰年齡，男女患病比為3.5～7：1[4]。本文報道Kimura病1例，并回顧性分析近3年9例Kimura病[5-13]，探討其臨床特點(diǎn)、診斷及治療情況，為提高對該病的臨床認(rèn)識及規(guī)范化治療提供參考。

1 病例介紹

患者 男，因“反復(fù)雙側(cè)耳下、頜下腫塊2年余”于2018年11月22日入院。2年前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下在家中突然出現(xiàn)雙側(cè)耳下、頜下腫塊，逐漸增大，無明顯疼痛，無發(fā)熱畏寒，無咽痛，無咳嗽咳痰，無關(guān)節(jié)腫痛，無低熱盜汗等不適。超聲顯示雙側(cè)腮腺及頜下腺體積增大，內(nèi)見數(shù)個片狀低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI：其內(nèi)血流信息較豐富。雙側(cè)頸部見數(shù)個淋巴結(jié)，較大約20mm×12mm，結(jié)構(gòu)欠清。B超診斷考慮兩側(cè)腮腺及頜下腺彌漫性病變，建議活檢明確性質(zhì)。入院查體：雙側(cè)耳下及頸部可見腫大包塊，右側(cè)明顯，大小約3cm×4cm，質(zhì)硬，邊緣光整，壓痛不明顯。 WBC 15.82×109/L，NE%23.2%，LY 13.1%，MONO%2.0%，EO 9.71×109/L，EO%61.4%；免疫球蛋白G 19.70g/L，補(bǔ)體C40.14g/L；CRP 4.9mg/L；ESR 12mm/h。行左側(cè)腮腺穿刺術(shù)，病理檢查顯示：（1）（左腮腺穿刺活檢標(biāo)本）送檢條索狀組織內(nèi)淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，首先考慮Kimura??；（2）（左頜下腺穿刺活檢標(biāo)本）送檢條索狀組織內(nèi)淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，首先考慮Kimura病。 免疫組化：CD20（B 淋巴細(xì)胞+），CD3（T 淋巴細(xì)胞+），Ki67（+），IgG4（漿細(xì)胞+），IgG（漿細(xì)胞+），CD138（漿細(xì)胞+），Lambda（漿細(xì)胞+），Kappa（漿細(xì)胞+），CK（上皮+），詳見圖 1。骨髓穿刺僅見嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。PET-CT報告見兩側(cè)腮腺和頜下腺明顯腫大，密度增高，F(xiàn)DG代謝彌漫性增高，考慮炎癥可能。予甲潑尼龍琥珀酸鈉針30mg，1次/d，靜脈滴注抗炎治療，一周后復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.71×109/L，CRP 7.4mg/L；ESR 8mm/h；IgE＞2500IU/mL。免疫球蛋白G 18.3g/L，補(bǔ)體C40.13g/L。無明顯不適，于兩天后出院，出院時改為強(qiáng)的松15mg，2次/d，口服。面部腫塊較前明顯減?。▓D2）。出院后隨訪7個月，目前強(qiáng)的松10mg以及環(huán)磷酰胺片50mg，1次/d口服治療，無復(fù)發(fā)，未見惡性腫瘤相關(guān)疾病及其他并發(fā)癥。

2 討論

回顧分析文獻(xiàn)9例Kimura病，其中8例男性，1例女性，年齡12-71歲，平均36歲。9例中以頸部腫塊為主要癥狀3例，以體表多發(fā)腫物、左額部皮膚腫物、左前額腫塊、雙上臂及腹股溝腫塊為主要表現(xiàn)各1例，左耳后腫塊為主要表現(xiàn)2例。9例中有6例見嗜酸性粒細(xì)胞均偏高，4例見IgE增高，隨訪期間均無并發(fā)癥發(fā)生。3例以手術(shù)治療為主，1例以激素+手術(shù)治療，1例單純使用激素治療，使用雷公藤+匹多莫德+邁之靈、激素+霉酚酸酯、激素+昆仙膠囊、雷公藤+白芍治療各1例。9例中有隨訪治療3例，最長隨訪時間11個月，3例在隨訪過程中疾病均復(fù)發(fā)。

圖1 左側(cè)腮腺病理

圖2 治療前后腮腺對比

金顯宅[14]首次報道了Kimura病，隨后Kimura等[15]再次提出本病的個案報道，國際醫(yī)學(xué)人士遂將此病稱為“Kimura病”，在我國又稱“木村病”。Kimura病是一種罕見病，臨床表現(xiàn)多為單個或多個進(jìn)行性增大無痛性腫塊，以頜面部、皮下多見，但也可見于腹股溝、腋窩、腘窩、骨骼及會厭部等部位，極少數(shù)表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢，考慮可能與神經(jīng)纖維受到炎癥淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[15]及與色素沉著相關(guān)。并發(fā)癥以腎病綜合征多見[16]，高達(dá)60%的患者表現(xiàn)為蛋白尿。該病常合并肺部、心臟、胃腸、腎臟、血管、皮膚、風(fēng)濕免疫等系統(tǒng)疾病。

Kimura病的發(fā)病機(jī)制及病因至今不明，實(shí)驗(yàn)室檢查多為嗜酸性粒細(xì)胞及IgE升高，過敏、寄生蟲感染、蚊蟲叮咬、自身免疫反應(yīng)等均可導(dǎo)致[15]，此外TNF-α、IL-4、IL-13等因子也可能與嗜酸細(xì)胞增多及IgE升高有關(guān)[17]，也有報道稱其可能與青少年顳動脈炎、冠脈痙攣相關(guān)[11]。有報道指出I型變態(tài)反應(yīng)或EB病毒感染可能為其致病機(jī)制[18]。診斷方面，血清IgG4升高[14]，骨髓穿刺及組織病理可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[18-19]為本病可疑征象，超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查雖對腫塊的判斷具有重要意義，但無明顯特征性表現(xiàn)[20]，與炎性疾病、血管瘤、淋巴瘤等不易鑒別。本例患者發(fā)病原因不明確，B超提示腮腺及頜下腺體積增大。輔助檢查中，血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及IgE明顯增高，骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞比例也增加，與相關(guān)報道一致。

病理是確診Kimura病的金標(biāo)準(zhǔn)。光鏡下淋巴組織不同程度增生，淋巴濾泡大小不一，淋巴濾泡形成或增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，生發(fā)中心內(nèi)見纖細(xì)、嗜伊紅色無定形物沉積，套區(qū)結(jié)構(gòu)明顯，淋巴濾泡間可見類似副皮質(zhì)區(qū)上皮樣小靜脈的小血管增生，大量成熟嗜酸性粒細(xì)胞浸潤聚集于濾泡旁、濾泡間及濾泡內(nèi)，形成嗜酸性微小膿腫為其特征性表現(xiàn)。本例左側(cè)腮腺病理提示淋巴細(xì)胞增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，與Kimura病的大多病理表現(xiàn)相符。

Kimura病的治療目前無規(guī)范的診療指南，可供選擇的方法主要有手術(shù)切除、激素、免疫抑制劑、放療和聯(lián)合治療。手術(shù)治療為單發(fā)的孤立性較大腫塊者首選[21]。全身應(yīng)用激素治療療效尚可，但較易復(fù)發(fā)；免疫抑制劑如環(huán)孢素、伊馬替尼、硫唑嘌呤等也可作為復(fù)發(fā)或者難治性Kimura病的選擇。有報道指出，環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松聯(lián)合治療對于復(fù)發(fā)性Kimura病療效良好，且具有一定的安全性及耐受性。放療適用于手術(shù)邊緣或手術(shù)后多次復(fù)發(fā)以及全身激素治療療效欠佳者。但上述治療方法均存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，復(fù)發(fā)率15%~80%。本例以頸部及腮腺入院，且B超提示雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，診斷首先考慮腫瘤伴轉(zhuǎn)移或腮腺炎，及時完善左腮腺穿刺活檢后明確Kimura病。

雖然Kimura病病程較長但預(yù)后尚可，存在一定的惡變，如向淋巴瘤等疾病進(jìn)展的可能。臨床需要密切隨訪，B超、血常規(guī)、IgE等可作為隨訪、療效觀察及評估預(yù)后的參考指標(biāo)。