孫事業(yè) 謝 進(jìn)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濟(jì)南 250014）

引言

股骨大粗隆頂點(diǎn)撕脫骨折臨床上較為少見，約占髖部骨折的0.74%，容易被臨床醫(yī)師忽視，從而導(dǎo)致患肢的持續(xù)疼痛甚至功能活動障礙。

1.臨床資料

患者李某，男，70歲。因“摔傷致右髖部疼痛半天余”以右股骨大粗隆撕脫性骨折收入院。?？茩z查：右髖部壓痛（+），右髖部淤血腫脹，足背動脈搏動可，肢端感覺及血運(yùn)可。X-ray示：右股骨大粗隆骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端向上向內(nèi)側(cè)移位。（見圖1）。

圖1

2.治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。治療上給予抗凝、消腫等藥物，術(shù)前禁飲食。

2.2 手術(shù)方法

麻醉成功后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。取股骨大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)縱形切開長約5cm，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及臀大肌腱膜，見股骨大粗隆撕脫，骨塊向上向內(nèi)側(cè)移位。以復(fù)位鉗復(fù)位斷端后以骨鉆縱行打入導(dǎo)針，透視見位置可，遂鉆孔后擰入合適的Cable-Pin螺釘。同樣方式平行打入另一枚螺釘。于兩枚螺釘釘尖前方橫行鉆孔，其中一條鋼纜穿過骨孔，另一條鋼纜在骨塊前形成“8”字張力帶。收緊并鎖緊卡扣后剪除多余的鋼纜。活動患肢見固定牢靠，沖洗縫合刀口無菌敷料包扎，刀口內(nèi)置引流管一根。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察刀口滲血滲液、肢端感覺及血運(yùn)情況。功能鍛煉：術(shù)后第2天開始以踝關(guān)節(jié)主動跖屈背伸，股四頭肌等長收縮為主。術(shù)后1～4周開始非負(fù)重下地活動。術(shù)后1月復(fù)查X片，根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重活動，術(shù)后2月復(fù)查X片示骨折基本愈合棄拐行走。術(shù)后3月復(fù)查X片示骨折基本愈合（見圖2）。

圖2

3.病例討論

股骨大粗隆部的解剖及受傷機(jī)制：附著在股骨大粗隆處的肌肉以臀小肌和臀中肌為主。臀小肌肌腱的止點(diǎn)位于股骨大粗隆的頂部和后外側(cè)部，而臀中肌肌腱的止點(diǎn)位于股骨大粗隆頂點(diǎn)的上部和前外側(cè)部，其主要作用是外展大腿。患者摔倒時往往暴力比較集中，患肢外展臀中肌、臀小肌的驟然牽拉加之患者為老年男性骨質(zhì)相對疏松從而導(dǎo)致股骨大粗隆處骨塊向上、向外方撕脫。

臨床上治療股骨大粗隆撕脫骨折有許多方式，但它們各有利弊：

1）保守治療?；颊邞?yīng)長期嚴(yán)格臥床制動，無法早期功能鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮甚至是骨折不愈合或畸形愈合，患者長時間臥床，患肢疼痛明顯，無法早期功能鍛煉，可能造成梨狀肌萎縮、骨折不愈合或畸形愈合，晚期并發(fā)由梨狀肌萎縮刺激所引起的坐骨神經(jīng)痛。保守治療只適用于骨折移位較小，對功能訴求不高的患者或者是年齡高，手術(shù)禁忌癥多，麻醉風(fēng)險大，無法耐受手術(shù)的患者。

2）單純螺釘內(nèi)固定。為避免內(nèi)固定物松動，無法進(jìn)行早期功能鍛煉，一定程度上影響骨折愈合，導(dǎo)致患肢肌肉萎縮甚至是功能障礙。該固定方式也不適用于骨塊較小、骨質(zhì)較差的患者。

3）鎖定鋼板內(nèi)固定。雖然能有效固定骨折斷端，但術(shù)中需要相對較大視野需剝離軟組織的范圍較大，致使手術(shù)創(chuàng)傷過大和失血量大。其價格方面相對較高，一定程度上加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4）微型鋼板內(nèi)固定。由于無法對骨折端有效加壓、配套螺釘長度不夠、存在外形設(shè)計差異等，無法更好地包裹股骨大粗隆表面，不符合生物學(xué)內(nèi)固定（BO）原則及生物力學(xué)機(jī)制[1-3]。

5）傳統(tǒng)克氏針張力帶內(nèi)固定。雖然可以大大減少退釘、松動、鋼絲滑脫等現(xiàn)象，但對于撕脫骨塊較小、高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，內(nèi)固定物對疏松骨質(zhì)的切割作用可導(dǎo)致張力帶失效。

6）Cable-Pin固定股骨大粗隆撕脫性骨折。Cable-Pin鈦纜不僅在骨表面上對骨折起到捆扎固定作用，而且在骨內(nèi)部對兩斷端具有加壓作用。鈦纜與螺釘?shù)囊惑w連接的設(shè)計有著更牢固的加壓效果，避免復(fù)位后骨折移位，因而可以大大減少螺釘退釘、松動及鋼絲滑脫等現(xiàn)象。螺釘完全置入骨內(nèi)的設(shè)計一定程度上降低了其對患處軟組織的刺激。鈦纜的硬度與皮質(zhì)骨密度相接近，使其在加壓骨表面的同時不會對其造成破壞，因此對于骨質(zhì)疏松的老年患者具有良好的適應(yīng)性。因其不需要大范圍手術(shù)視野，減少了患處軟組織和骨膜破壞，有利于早期功能鍛煉和骨折愈合。

綜上所述，股骨大粗隆撕脫性骨折的癥狀與其他原因?qū)е碌墓钦垲愃?，以患處壓痛及股骨外展功能受限為主。加之附著在股骨大粗隆處的臀中肌、臀小肌肌腱撕脫，肌肉攣縮產(chǎn)生類似肌腱斷裂的癥狀，進(jìn)一步影響股骨外展功能。因此治療移位較大的股骨大粗隆撕脫性骨折予以切開復(fù)位內(nèi)固定有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。本例Cable-Pin治療股骨大粗隆撕脫性骨折取得良好的臨床療效，可在臨床中推廣應(yīng)用。