范景華，孫志偉，王永剛，范雷濤，張宇君

朝陽市中心醫(yī)院肛腸科，遼寧 朝陽 122000

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率高，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與環(huán)境刺激、直腸息肉、社會(huì)因素及飲食習(xí)慣等有關(guān)[1]。手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的主要方法，但研究表明，超過50%的患者需要永久性做結(jié)腸造口，不僅嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，還給患者的生理及心理造成不良影響[2]。相關(guān)研究顯示，雖然手術(shù)能夠挽救結(jié)直腸癌患者的生命，但結(jié)腸造口的永久性存在和護(hù)理不當(dāng)均易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果[3]。結(jié)腸造口后給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[4]。循證干預(yù)是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型護(hù)理理念，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者意愿相結(jié)合，為患者提供最佳的護(hù)理方案[5]。本研究探討循證干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，旨在為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年5月在朝陽市中心醫(yī)院就診并行結(jié)腸造口的100例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)明確診斷為結(jié)直腸癌；②無心臟、肝臟和腎臟等重要臟器的合并癥；③腹部B超和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移；④無血液系統(tǒng)疾??；⑤首次行結(jié)腸造口手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾??；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③精神異常、意識(shí)障礙無法交流者；④凝血功能或免疫功能異常。按隨機(jī)數(shù)字表法將100結(jié)直腸癌造口患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中，男性26例，女性24例；年齡34～60歲，平均（47.25±4.39）歲；文化程度：初中及以下14例，高中、中專17例，大專及以上19例。對(duì)照組中，男性27例，女性23例；年齡35～61歲，平均（47.89±4.50）歲；文化程度：初中及以下15例，高中、中專18例，大專及以上17例。兩組患者性別、年齡和文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，具體方法：①向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣傳及術(shù)后教育；②積極與患者溝通，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；③密切注意患者術(shù)后身體變化，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后抗感染和并發(fā)癥指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予循證干預(yù)，具體方法：①成立循證干預(yù)小組，對(duì)術(shù)后結(jié)直腸癌造口患者的護(hù)理結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出需要循證干預(yù)的問題，并進(jìn)行分類與總結(jié)；②在綜合考慮患者病情及護(hù)理要求的基礎(chǔ)上，查閱文獻(xiàn)資料并分析，以解決提出的問題，為患者制訂切實(shí)可行的循證干預(yù)方案；③根據(jù)患者臨床狀況及心理特點(diǎn)，由專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)開展并指導(dǎo)工作；④密切觀察術(shù)后患者傷口變化并及時(shí)更換敷料，保證造口處引流管暢通，對(duì)于需要排痰患者，輕扣患者脊背，促進(jìn)其排痰；⑤指導(dǎo)患者家屬觀察患者腸黏膜的顏色和血運(yùn)，給予患者相應(yīng)的日常生活健康教育，改善患者生活質(zhì)量。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量及干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、炎性腸梗阻、造口脫出），并對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的造口適應(yīng)性、造口性皮炎發(fā)生情況進(jìn)行比較。

采用健康調(diào)查量表[6]（the MOS 36-item shortform health survey，SF-36）對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，僅選取生理職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛4個(gè)維度，每個(gè)維度各100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。采用許勤等[7]修訂的中文版造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表對(duì)術(shù)后3個(gè)月兩組患者進(jìn)行造口適應(yīng)性評(píng)價(jià)，根據(jù)量表的條目歸納為身體素質(zhì)、社會(huì)交往和心理素質(zhì)3個(gè)維度，總分越高，表明患者對(duì)造口適應(yīng)性越好；比較兩組患者造口性皮炎發(fā)生率，造口性皮炎程度分級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)，造口處皮膚完整，有輕度發(fā)紅和不適；Ⅱ級(jí)，造口處皮膚中度發(fā)紅不適，部分剝落，可伴有水泡；Ⅲ級(jí)，皮膚呈深紅色或者暗黑色，有剝脫性損傷，有水泡、炎性滲出，患者較疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，觀察組患者SF-36量表中生理職能、社會(huì)功能、精神健康和軀體疼痛評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)2周后比較，P＜0.01

維度生理職能時(shí)間干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后社會(huì)功能精神健康軀體疼痛觀察組（n=50）49.23±5.23 58.28±4.78*47.23±5.10 59.23±4.78*46.80±4.78 59.47±4.77*46.59±5.28 58.45±5.79*對(duì)照組（n=50）48.78±4.28 54.45±5.22 47.56±4.88 53.48±4.29 46.89±5.02 53.45±5.02 46.20±5.20 52.47±5.30

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

干預(yù)期間，觀察組患者出現(xiàn)吻合口瘺2例，炎性腸梗阻1例，造口脫出2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（5/50）；對(duì)照組患者出現(xiàn)吻合口瘺4例，炎性腸梗阻5例，造口脫出4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.0%（13/50）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.336，P=0.037）。

2.3 造口適應(yīng)性的比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)及社會(huì)交往評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.4 造口性皮炎發(fā)生率比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者造口性皮炎Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)0例，總發(fā)生率為6.00%（3/50）；對(duì)照組患者造口性皮炎Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，總發(fā)生率為22.00%（11/50），兩組造口性皮炎的總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021）。

表2 兩組結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后3個(gè)月的造口適應(yīng)性比較

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床治療中常見的惡性消化道腫瘤，以手術(shù)治療為主，雖然術(shù)后永久性造口能夠解決患者的排便問題，但也會(huì)導(dǎo)致患者的排便功能出現(xiàn)一定障礙或產(chǎn)生異味等，給患者帶來巨大的心理壓力[9-10]。當(dāng)結(jié)直腸癌造口患者的術(shù)后護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)20%，進(jìn)一步加重患者心理負(fù)擔(dān)，不僅影響預(yù)后效果，還給患者的術(shù)后生活造成了嚴(yán)重影響[11-12]。因此，結(jié)直腸癌造口后給予護(hù)理干預(yù)對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮積極作用。

循證干預(yù)是近年來逐漸發(fā)展起來的新型護(hù)理干預(yù)模式，主要指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理過程中，科學(xué)有效地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者意愿相結(jié)合，用最佳的科學(xué)依據(jù)為患者制訂的一種護(hù)理模式[13-14]。陳秀貞等[15]研究表明，循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，改變了以往護(hù)理人員以經(jīng)驗(yàn)和自覺為主的習(xí)慣和行為，為患者制定正確的、符合患者要求的護(hù)理決策，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表中生理職能、社會(huì)功能、精神健康和軀體疼痛評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），表明循證干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量。造口的適應(yīng)能力和造口性皮炎均是影響結(jié)直腸癌造口患者的生活質(zhì)量重要因素之一[16]。循證干預(yù)護(hù)理通過定期開展健康知識(shí)宣講，為患者普及護(hù)理知識(shí)，促使患者及家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下積極、主動(dòng)地參與到康復(fù)中，使患者和家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)，提高患者自身對(duì)術(shù)后造口的護(hù)理能力[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)及社會(huì)交往評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組患者的造口性皮炎總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明循證干預(yù)可提高患者術(shù)后造口適應(yīng)能力，良好的健康知識(shí)宣講能夠使患者在短時(shí)間內(nèi)快速掌握術(shù)后造口護(hù)理技能，學(xué)會(huì)使用和更換造口系統(tǒng)，減少造口對(duì)患者身體的不良影響，提高患者適應(yīng)能力，降低造口性皮炎發(fā)生率。

結(jié)直腸癌造口患者承受著心理、生理及手術(shù)創(chuàng)傷等方面的壓力，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，而造口護(hù)理的重點(diǎn)在于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理[19]。Gray等[20]研究表明，循證護(hù)理主要是通過解決患者的個(gè)性化問題以緩解患者心理壓力，從而積極配合護(hù)理，提高患者疾病防控認(rèn)知度，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究果顯示，干預(yù)期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明循證干預(yù)可有效預(yù)防結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，將循證干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者，能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高造口適應(yīng)性及生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。