腹腔鏡下胃癌分期的準確性及對治療方案選擇的影響

李小剛　閆斌　賈志勇　王家宏

[摘要] 目的 評價腹腔鏡下胃癌分期的效果，以及其對治療方案的影響，評價腹腔鏡胃癌分期診斷術(shù)的價值。方法 2015年1月—2017年12月，包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院共采用腹腔鏡分期診斷術(shù)進行胃癌分期124例，回顧性分析，評價腹腔鏡分期與病理T、N、M分期的一致性。 結(jié)果 腹腔鏡對T2、T3、T4分期的靈敏度、特異度均在85.00%以上，整體分期的符合率為87.90%。一致性分析Kappa檢驗，一致性為0.847，屬于高度一致。腹腔鏡對N0-3分期的靈敏度、特異度均在60.00%～80.00%之間，整體分期的符合率為71.77%。一致性分析Kappa檢驗，一致性為0.653，屬于中度一致。腹腔鏡分期與病理M分期的kappa一致性系數(shù)k=0.891，屬高度一致，對M0分期的靈敏度92.73%，特異度71.43%。與手術(shù)結(jié)果相比較，腹腔鏡擬定治療術(shù)方案與結(jié)果一致性為96.77%（120/124）。 結(jié)論 腹腔鏡下胃癌分期的準確性較好，特別是對T、M分期的符合率較高，據(jù)此擬定治療策略的較好。

[關(guān)鍵詞] 胃癌;分期;腹腔鏡

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（b）-0038-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of laparoscopic gastric staging and its effect on treatment options， and to evaluate the value of laparoscopic gastric cancer staging. Methods From January 2015 to December 2017， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College used laparoscopic staging diagnosis for 124 cases of gastric cancer staging. Retrospective analysis was performed to evaluate the consistency of laparoscopic staging with pathological T， N， and M staging. Results The sensitivity and specificity of laparoscopic T2， T3 and T4 staging were above 85.00%， and the overall staging rate was 87.90%. The Kappa test for consistency analysis， with a consistency of 0.847. The sensitivity and specificity of laparoscopic N0-3 staging were between 60.00% and 80.00%， and the overall staging rate was 71.77%. Consistency analysis Kappa test， consistency was 0.653， which was moderately consistent. The kappa consistency coefficient of laparoscopic staging and pathological M stage was k=0.891， which was highly consistent. The sensitivity to M0 stage was 92.73% and the specificity was 71.43%. Compared with the surgical results， the consistency of the laparoscopic treatment protocol and results was 96.77% （120/124）. Conclusion The accuracy of laparoscopic gastric cancer staging is better， especially the coincidence rate of T and M staging. According to this， the treatment strategy is better.

[Key words] Gastric cancer; Staging; Laparoscopy

我國是胃癌患者最多的國家，也是發(fā)病率最高的國家之一，胃癌患者約占全世界40%，這可能與癌前病變診斷率低、人口平均年齡的增長、社會生活環(huán)境壓力增大等因素有關(guān)[1]。胃癌預后較差，中晚期胃癌約占80%，準確分期、合理的治療是延長患者生存時間的關(guān)鍵。腹腔鏡是術(shù)前分期的重要方法，相較于胃鏡檢查，其也更有助于分辨較小的轉(zhuǎn)移病灶，判斷腫瘤的浸潤程度、腹腔轉(zhuǎn)移、腹水以及鄰近組織受累情況，具有明顯的微創(chuàng)性，但也有報道[2]顯示其分期的效果并不如剖腹探查術(shù)，特別是那些有肉眼可原發(fā)以及轉(zhuǎn)移病灶對象時，可避免不必要的腹腔鏡臨床分期診斷。2015年1月—2017年12月，包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外二科共采用腹腔鏡分期診斷術(shù)進行胃癌分期124例，評價腹腔鏡下胃癌分期的效果，以及其對治療方案的影響，評價腹腔鏡胃癌分期診斷術(shù)的價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外二科共采用腹腔鏡分期診斷術(shù)進行胃癌分期124例，其中男80例、女44例，年齡（47.1±8.2）歲。納入標準：①臨床資料完整;②有完整的影像學術(shù)前、術(shù)后病理學診斷資料，明確分期;③符合腹腔鏡分期診斷術(shù)的適應證，術(shù)前進行胃鏡、CT檢查明確診斷為胃癌。排除標準：①早期胃癌;②有胃部手術(shù)、腹部手術(shù)病史，腹腔鏡檢查禁忌證;③增強CT檢查明確提示存在遠處轉(zhuǎn)移、嚴重侵犯重要血管、大量腹水，符合開腹檢查與手術(shù)適應證;④術(shù)前放化療;⑤無法耐受手術(shù)，姑息治療。

1.2? 方法

所有患者都在胃鏡、腹部增強CT檢查、X線檢查等基礎(chǔ)檢查的基礎(chǔ)上，明確符合腹腔鏡探查分期診斷術(shù)，簽署《知情同意書》。術(shù)前常規(guī)準確，仰臥位，氣管插管全身麻醉，臍下切開小切口放入穿刺針，重復CO2氣體，維持氣腹壓力在10～15 mmHg，拔出氣腹針，置入10 mm觀察鏡，左右鎖骨中線肋緣下5 cm放穿刺5 mm操作鏡，無損傷鉗探查器官。先檢查胃，觀察腫瘤的位置、大小、侵犯情況，依次檢查肝臟、脾臟、結(jié)腸、小腸及其細膜、盆腔，最后打開胃-結(jié)腸、小網(wǎng)膜，探查胰腺以及周圍等重要血管，判斷是否存在侵犯。對于懷疑存在淋巴結(jié)、腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移的對象，取樣活檢。女性還需要檢查是否存在卵巢異常。收集腹水以及灌注沖洗的生理鹽水，進行細胞學檢查。根據(jù)腹腔鏡檢查的分期結(jié)果，按照指南、患者及其家屬的意愿，選擇合適的治療方案。手術(shù)為主的治療方案，根據(jù)腹腔鏡、影像學檢查而言，腹腔鏡方案主要取決于腫瘤的大小、侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，直徑<10 cm、浸潤程度T3以內(nèi)、侵犯漿膜層面積<10 cm3，無肝十二指腸韌帶、腹腔大血管處融合腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則進行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，若直徑>10 cm，或有以上部位的淋巴結(jié)腫大包繞，或周圍器官的廣泛浸潤，同時腹腔鏡根治切除腫瘤有困難，則進行開腹胃癌根治術(shù)。

1.3? 觀察指標

各個分期的腹腔鏡檢查符合率，胃癌TNM分期標準參照國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會的分期標準。腹腔鏡檢查的分期，與TNM分期存在對應關(guān)系，TN分期的標準采用“抓鉗觸摸法”。

1.4? 判斷標準

腹腔鏡檢查分期系統(tǒng)，包括4個部分：1期：未侵及漿膜腫瘤，對應T1～T2M0分期;Ⅱ期：有或無胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對應T3M0分期;Ⅲ期：有廣泛局部區(qū)域侵及，對應T4M0;Ⅳ期：有腹膜、卵巢、肝轉(zhuǎn)移，對應T1～T4M1。

1.5? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，靈敏度、特異度、準確度采用率表示，采用kappa檢查進行一致性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? T分期結(jié)果

腹腔鏡分期與病理T分期結(jié)果如下，結(jié)果顯示腹腔鏡對T2、T3、T4分期的靈敏度、特異度均在85.00%以上，整體分期的符合率為87.90%。一致性分析Kappa檢驗，一致性為0.847，屬于高度一致。見表1。

2.2? N分期判斷

腹腔鏡分期與病理N分期結(jié)果如下，結(jié)果顯示腹腔鏡對N0-3分期的靈敏度、特異度均在60.00%～80.00%之間，整體分期的符合率為71.77%。一致性分析Kappa檢驗，一致性為0.653，屬于中度一致。見表2。

2.3? 腹腔鏡對M分期（胃癌遠處轉(zhuǎn)移）結(jié)果

腹腔鏡分期與病理M分期的kappa一致性系數(shù)k=0.891，屬高度一致，對M0分期的靈敏度92.73%，特異度71.43%。見表3。

2.4? 手術(shù)治療方案的選擇

110例患者進行手術(shù)胃癌根治術(shù)治療，其中84例腹腔鏡、26例開腹手術(shù)（10例進行中轉(zhuǎn)開腹，其中4例直徑較大、局部轉(zhuǎn)移，6例嚴重的粘連），保守治療對象進行化療治療。與手術(shù)結(jié)果相比較，腹腔鏡擬定治療方案與結(jié)果一致性為96.77%（120/124）。

3? 討論

腹腔鏡在胃癌分期中發(fā)揮的作用仍然較高，盡管螺旋CT等掃描技術(shù)飛速發(fā)展，但相較于影像學技術(shù)，腹腔鏡直接探查鏡下觀察的準確性更好，不會受到成像質(zhì)量的影響[3]。該次研究組與手術(shù)結(jié)果相比較，腹腔鏡擬定手術(shù)方案與結(jié)果一致性為96.77%（120/124），處于較高水平，與其他文獻報道結(jié)果基本一致，其他文獻報道顯示這項指標在85.00%以上，部分可以達到100.00%，一致率與醫(yī)院的活檢水平、流行病學特征、腹腔鏡手術(shù)適應證選擇、手術(shù)標準有關(guān)[4-6]。

從該次研究來看，腹腔鏡對病理T、N、M分期的準確性均較好，T分期靈敏度、特異度均在85.00%以上，一致性系數(shù)0.847，N0-3分期的靈敏度、特異度均在60.00%～80.00%之間，整體符合率71.77%，一致性0.653相對較低，對病理M分期的kappa一致性系數(shù)k=0.891相對較高。其他文獻報道顯示[7]，腹腔鏡對胃癌的T分期、M分期相對較高，一致性系數(shù)在0.8以上，對N分期相對較低，一致性系數(shù)在0.5～0.8之間，這與不同分期的腹腔鏡判斷難易程度有關(guān)。以T分期為例，T4期腫瘤已經(jīng)侵犯漿膜層，腹腔鏡直視下可以判斷裸露、蒼白、不光滑的褶皺有關(guān)，鏡下檢查容易，使用爪鉗通過判斷是否存在僵硬等異常，進行分期。在部分機構(gòu)，T2分期占比可能更高，病變特征不明顯、腹腔鏡檢查容易受到主觀因素影響有關(guān)，從而導致腹腔鏡T分期一致性下降[8]。腹腔鏡對胃癌N分期的判斷誤漏診主要等淋巴結(jié)病變較輕、次級反應生長炎癥等因素有關(guān)，胃癌N分期也多見該類對象。腹腔鏡對直徑較小、深部的淋巴探查較困難，如12-16組淋巴結(jié)，超聲刀本身會引起組織與血液改變，影響主觀判斷。當然需要注意的是，盡管腹腔鏡對胃癌遠處轉(zhuǎn)移（M分期）敏感度較好，但是其對腹膜轉(zhuǎn)移、肝臟微小病灶的準確度判斷效用仍然有待提高。

腹腔鏡分期對于治療方案選擇有重要意義，主要包括以下及各方面：①手術(shù)術(shù)式的選擇，通過判斷腫瘤的分期、大小等情況，避免不必要的手術(shù)，提高姑息性手術(shù)的效用，減少盲目開腹，減少手術(shù)的創(chuàng)傷;②切除范圍的選擇，腹腔鏡探查能夠明確腫瘤的位置、轉(zhuǎn)移情況，從而基于無瘤原則，選擇性進行近遠端的胃次全切、全胃切除或擴大切除，如賁門胃底區(qū)域惡性腫瘤、橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移腫瘤、彌漫性性胃癌等，相較于CT，其敏感性更好，更好地確定手術(shù)的切除法范圍。

綜上所述，腹腔鏡胃癌分期與手術(shù)病理分期的一致性較好，能夠直觀地判斷腫瘤的位置、大小、周圍臟器的微小轉(zhuǎn)移病灶，還可抽取腹水、腹腔鏡沖洗液進行細胞學檢查。相較于開腹探查，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，指導手術(shù)為主治療方案的選擇。

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（收稿日期：2019-05-18）