新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題及對策研究

王來珍

摘 要：近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷深化，我國逐步構(gòu)建起一個全民醫(yī)保體系，使得接受醫(yī)療服務(wù)的主體由個體付費患者向醫(yī)療保險患者轉(zhuǎn)變，這對于醫(yī)院而言機遇與挑戰(zhàn)并存。而為了維護(hù)全體醫(yī)?；颊叩睦?，以及使醫(yī)?；颊呦硎艿礁鼮閮?yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，醫(yī)院需做好醫(yī)保資金管理工作。對新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題進(jìn)行探討，并提出針對性的解決對策，以期促使醫(yī)保資金管理水平更上一個臺階。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)保背景;醫(yī)保資金管理;存在問題;解決對策

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）27-0121-02

引言

國家新醫(yī)保制度的貫徹對于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，以及解決“看病貴，看不起病”問題具有重要意義。隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進(jìn)，參與醫(yī)療保險的人數(shù)愈來愈多，這無形中給醫(yī)院醫(yī)保資金管理提出了更大的挑戰(zhàn)。打造高質(zhì)量的醫(yī)院醫(yī)保資金管理體系，對于提高醫(yī)院市場競爭力以及提升患者忠誠度具有積極作用[1]。本文深入探討新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，提出切實有效的改進(jìn)對策。

一、醫(yī)院醫(yī)保資金管理的作用及意義

醫(yī)保資金是指醫(yī)院由患者醫(yī)療費用、醫(yī)保機構(gòu)補償以及新農(nóng)合醫(yī)療補償?shù)确绞剿@取的貨幣，為醫(yī)院實現(xiàn)擴大再生產(chǎn)、提升醫(yī)療服務(wù)價值的主要依據(jù)。醫(yī)保資金主要由兩部分構(gòu)成，一是醫(yī)?；颊卟扇「鞣N結(jié)算方式支付的那一部分費用;二是醫(yī)院為參保患者事先墊付，由醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依照相關(guān)政策所撥付的資金[2]。醫(yī)院醫(yī)保資金管理是指為達(dá)到防控醫(yī)保資金風(fēng)險、提高醫(yī)保資金安全性及利用率這一目的所開展的一系列管理工作。而高質(zhì)量完成醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作，一方面可提升醫(yī)保資金的流動性，確保醫(yī)院有充足的資金來維持有效運營，另一方面可促使醫(yī)保資金得到合理利用，繼而有助于減少成本，并實現(xiàn)效益最大化。

二、新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題

1.醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員綜合素質(zhì)較低。醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員在資金管理活動中起到至關(guān)重要的作用。但醫(yī)保財務(wù)人員整體素質(zhì)不盡如人意，具體表現(xiàn)在兩個方面：一是專業(yè)人員配備率低，缺少中高級職稱人才。此外，近50%以上的醫(yī)保財務(wù)人員來自會計學(xué)專業(yè)，在開展醫(yī)保資金管理工作時，往往將重點放在醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算和核查上，無法適應(yīng)現(xiàn)下醫(yī)院發(fā)展的管理要求。二是缺少系統(tǒng)化的培訓(xùn)，醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保政策不了解或認(rèn)識不足，政策意識有待提高，在進(jìn)行醫(yī)保資金管理時，單純對整體業(yè)務(wù)進(jìn)行記賬，而缺少對醫(yī)保資金運營過程的分析、監(jiān)管、控制[3]。

2.醫(yī)保收費監(jiān)管審核不嚴(yán)。受市場經(jīng)濟的影響，很多醫(yī)院在運營過程中常有無正當(dāng)理由開具高價藥、收取回扣等情況發(fā)生。這些均與醫(yī)保政策推行的初衷相違背，不利于醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展。出現(xiàn)此類情況的原因主要為缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機制，各科室運行過程以主治醫(yī)師為中心，根據(jù)其出具的診療單確定檢查項目、所用藥品、住院天數(shù)等，基本不會對診療單進(jìn)行核查，從而給弄虛作假行為提供了可乘之機，此舉嚴(yán)重違反醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操作，且社會影響極為惡劣。

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備。信息系統(tǒng)建設(shè)水平直接影響醫(yī)療質(zhì)量以及患者滿意度，但就目前醫(yī)院實際情況而言，存在信息系統(tǒng)建設(shè)不完備的問題，導(dǎo)致醫(yī)保辦無法對醫(yī)療就診行為進(jìn)行實時監(jiān)控。部分醫(yī)?；颊邞?yīng)該享受的醫(yī)保待遇無法及時享受，部分應(yīng)該按時結(jié)算報銷的收費項目未能及時上傳至醫(yī)保機構(gòu)信息中心，從而容易招致患者對醫(yī)療的不滿情緒，甚至?xí)贯t(yī)院和患者間產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[4]。此外，也將加重醫(yī)保財務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

三、提高醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平的對策

1.提高醫(yī)保財務(wù)人員的綜合素質(zhì)。提升醫(yī)保財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)是確保醫(yī)保資金管理工作順利進(jìn)行的前提。通過實踐可知，醫(yī)院定期開展系統(tǒng)性的培訓(xùn)工作，有助于提高醫(yī)保財務(wù)人員綜合業(yè)務(wù)能力及素養(yǎng)。同時，利用培訓(xùn)，能逐步提高其政治覺悟、服務(wù)意識以及對醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的理解力和執(zhí)行力，并使其掌握財務(wù)管理所必需的計算機相關(guān)技能，確保其在進(jìn)行醫(yī)保費用核算時準(zhǔn)確對醫(yī)?？劭罴盎乜钯~目進(jìn)行核查，以保證每筆收入合法合規(guī)[5]。

2.強化醫(yī)保收費監(jiān)管審核。當(dāng)前有很多醫(yī)院為參?；颊哌`規(guī)開具高價藥以及私下收取回扣等，以達(dá)到牟取非法利益的目的。為遏制這一情況發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保收費監(jiān)管審核機構(gòu)，嚴(yán)格審核醫(yī)保患者診療單，及時指出其不合理、不合規(guī)之處并要求立即進(jìn)行修改，對于情節(jié)嚴(yán)重者給予一定的懲處措施，以保證主治醫(yī)師開具的診療單合理合法[6]。

3.加大醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)力度。醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)是一項需要長期為之堅持的工作，醫(yī)院應(yīng)在努力改善軟硬件設(shè)施的基礎(chǔ)上對信息系統(tǒng)建設(shè)做出整體規(guī)劃，明確此項建設(shè)的目標(biāo)、結(jié)構(gòu)、實施計劃。醫(yī)院財務(wù)部應(yīng)做好支出預(yù)算的編制工作，編制時應(yīng)基于信息系統(tǒng)維護(hù)升級的要求對信息化建設(shè)預(yù)算資金進(jìn)行合理分配，以確保醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)運行，并實現(xiàn)和醫(yī)保機構(gòu)信息中心的有效、快速對接，從而滿足患者在醫(yī)院按時結(jié)算報銷的需要[7]。

結(jié)語

新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保制度的推行，可在一定程度上減輕患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且有助于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。但在醫(yī)院醫(yī)保資金管理中普遍存在醫(yī)保財務(wù)人員綜合素質(zhì)較低、醫(yī)保收費監(jiān)管審核不嚴(yán)、信息系統(tǒng)建設(shè)不完備等共性問題?；诖?，后期可采取多項針對性的解決對策，如提高醫(yī)保財務(wù)人員綜合素質(zhì)，強化醫(yī)保收費監(jiān)管審核，加大醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)力度等，以提高醫(yī)保資金管理工作質(zhì)量，從而促使醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 蔣立鈺.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題及相關(guān)對策研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，（9）：139-140.

[2]? 吳雪楓，周典.新醫(yī)改背景下某三甲醫(yī)院實施基本醫(yī)療保險管理中存在的問題與對策[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版，2016，（2）：60-62.

[3]? 楊菲，于明霞，楊林楠，等.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，（66）：133-135.

[4]? 田萍.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題及對策[J].中國集體經(jīng)濟，2018，（21）：39-40.

[5]? 白莎.醫(yī)療保險基金管理存在的問題及解決措施[J].現(xiàn)代營銷，2018，（12）：181.

[6]? 何媛媛，何玲玲.淺談新形勢下加強醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與體會[J].經(jīng)營管理者，2016，（33）：163.

[7]? 龔亞娜.多種支付制度下醫(yī)院醫(yī)保資金賬務(wù)管理模式探討[J].納稅，2018，（32）：33.