我國老年長期照護綜合評價指標體系的構建

杜啟新，王云英，陳英賽

(1.海南省干部療養(yǎng)院/海南省老年病醫(yī)院，海南 ?？?571100；2.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 海口 571100；3.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?571100)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要“推動居家老人長期照護服務發(fā)展，建立多層次長期護理保障制度……健全治療-康復-長期護理服務鏈”，長期照護成為和治療、康復并重的保障人民群眾健康的重要工作。老年長期照護在西方發(fā)達國家起源于20世紀70年代，迄今已有40余年的歷史，美國、英國、德國等國家均建立了適合本國特點的長期照護綜合評價指標體系，標準化評價指標體系的構建為這些國家照護費用測算與支付、建立長期照護保險制度、分配照護衛(wèi)生資源等工作提供了依據(jù)，并給老年人提供照護項目統(tǒng)一、服務質量一致、收費標準一致的長期照護服務提供了保障[1-4]。我國老年照護服務也有較長的發(fā)展歷史，但服務提供散落于醫(yī)院、社區(qū)、民政系統(tǒng)、養(yǎng)老院等機構，一直未發(fā)展形成系統(tǒng)化、統(tǒng)一化的照護服務體系[5-7]。為此，本研究根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的綱領性要求，充分借鑒國際國內“老年長期照護”“老年護理”相關研究的有益成果，采用德爾菲專家咨詢法，構建適合我國國情的老年長期照護綜合評價指標體系，為我國老年長期照護事業(yè)發(fā)展提供參考。

1 方法

1.1 指標池研究

本研究在文獻研究、經驗總結、專家訪談的基礎上形成老年長期照護指標體系初稿，包括7個一級指標和133個二級指標。

1.2 函詢專家選取標準

本研究函詢專家納入標準為：①參與本研究積極性較高；②在老年護理及相關領域有較深造詣；③從事老年護理、醫(yī)學科研、醫(yī)學教育、臨床護理工作10年以上。本研究函詢專家排除標準：①參與本研究積極性不高、不按時返回函詢表格者；②雖積極性較高，但函詢表填寫有重大缺陷者。

1.3 函詢專家選取數(shù)量

德爾菲專家咨詢法，一般要求專家需在15～20人左右[8]。當專家人數(shù)低于15人時，咨詢結果可能會有所偏倚，不具有較好的代表性；當專家超過20人時，再大量增加專家人數(shù)其咨詢結果也不會有重大的改變，咨詢結果趨于穩(wěn)定[9]。考慮到部分專家可能會中途退出，本研究共從全國選取30位專家進入研究，兩輪咨詢全部回應的專家共有25位。

1.4 專家函詢方法

1.4.1 函詢工具

本研究自行制定專家函詢問卷，問卷包括致專家的信、研究背景、專家基本信息收集表和老年長期照護指標體系初稿。老年長期照護指標體系初稿包括7個一級指標和133個二級指標。7個一級指標使用字母A-G來編碼，二級指標使用一級指標編碼和數(shù)字組合來編碼。我國老年長期照護綜合評價指標體系初稿歸納整理結果見圖1。

圖1我國老年長期照護綜合評價指標體系初稿歸納整理結果

1.4.2 評判依據(jù)

主要包括3個方面。①重要性評判：依據(jù)Likert 5級評分法，即很不重要至很重要，賦值1～5分；②熟悉度評判：依據(jù)Likert 5級評分法，即很不熟悉至很熟悉，賦值0.2～1.0；③判斷依據(jù)：分4類，見表1。

1.4.3 成立研究小組

為保證本研究的順利進行，成立了老年長期照護綜合評價指標體系研究小組，小組成員包括正高職稱人員1人、副高職稱人員1人、中級職稱人員2人、初級職稱人員3人。研究小組主要負責編寫研究提綱、制定研究計劃、文獻查詢和文獻回顧、擬定指標體系(初稿)、制定函詢問卷、組織專家咨詢、函詢意見收集及處理等。

1.5 數(shù)據(jù)處理

①專家積極系數(shù)：即函詢表回收率；②專家權威系數(shù)：權威系數(shù)=(判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù))/2；③專家意見集中程度：用條目重要性均值(Mj)和條目滿分率(Kj)表示；④專家意見離散程度：用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)表示，變異系數(shù)越小協(xié)調系數(shù)越大表明專家協(xié)調程度越高，一般經2～3輪咨詢后，協(xié)調系數(shù)在0.5范圍波動表明誤差控制較好。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究選取來自海南、北京、廣東等10個省(市)的25位專家參與，工作年限(25.52±6.78)a，年齡(45.83±7.28)歲，以女性為主(占88.00%)，碩士研究生以上占76.00%，高級職稱占96.00%，見表2。

2.2 專家積極系數(shù)

第1輪函詢專家積極系數(shù)為83.33%(發(fā)放問卷30份，回收25份)，回收的25份問卷皆為有效問卷，有效率為100%；第2輪函詢專家積極系數(shù)為100.00%(發(fā)放問卷25份，回收25份)，回收的25份問卷皆為有效問卷，有效率為100%。

2.3 專家權威系數(shù)

兩輪專家咨詢權威系數(shù)均超過0.9，專家權威程度較高，見表3。從一級指標的專家權威系數(shù)頻數(shù)分布情況可知，僅在第1輪專家咨詢中有1位專家權威系數(shù)為0.69，第1輪其他專家以及第2輪全部專家的權威系數(shù)均超過0.75，且絕大部分專家的權威系數(shù)都在0.90以上，見表4。

輪數(shù)人數(shù)ABCDEFG第1輪250.9534±0.0530.9375±0.0370.9638±0.0670.957±0.0830.935±0.0680.986±0.0680.975±0.086第2輪250.893±0.0430.938±0.0520.983±0.0670.936±0.0640.939±0.0560.937±0.030.908±0.073

表4 2輪函詢一級指標的專家權威系數(shù)頻數(shù)分布情況 人

2.4 指標篩選情況

由于A、B、C、D這4個一級指標來源于成熟量表，所以其內部的二級指標全部保留，不再進行專家函詢(共75個指標)。①第1輪函詢指標篩選結果，提出意見的專家共12位，所占比率為48.00%。為防止重要指標在第1輪被剔除，研究小組在綜合專家意見及界值法篩選標準的基礎上，盡可能依據(jù)專家意見修改后予以返回進入第2輪。②第2輪函詢指標篩選結果，提出意見的專家共4位，所占比率為16.00%。一級指標中，專家建議評估過程中應優(yōu)先評估認知能力；在F的二級指標中，建議增加“會陰護理”，因其在老年長期護理中較為常見，得到E、F、G共50個指標。因此，A、B、C、D、E、F、G共125個二級指標，見表5。③兩輪函詢專家指標篩選意見協(xié)調系數(shù)，見表6。

表5 第2輪函詢指標篩選結果

續(xù)表5

級別編號內容重要性滿分率/%變異系數(shù)界值法篩選E-7收集癖3.78±0.9923.000.33dE-8迷路3.78±0.9523.000.32dE-9徘徊4.44±0.7255.000.23E-10抵抗照護活動3.92±0.8831.000.29E-11大聲叫喊4.76±0.7187.000.21E二級指標E-13重復同樣的話3.58±0.9923.000.35dE-14言行暴力3.88±0.9531.000.31dE-15晝夜顛倒3.84±1.0131.000.33E-16情緒不穩(wěn)3.84±1.0131.000.33dE-18幻覺4.64±0.6671.000.21E-19被害妄想4.64±0.7375.000.22F-1會陰護理4.80±0.6287.000.19F-2心理咨詢4.56±0.6763.000.21F-3臨終關懷3.92±0.9843.000.31dF-4康復護理4.44±0.8463.000.25F-5口服給藥護理4.36±1.0663.000.31F-6透析護理4.32±1.0963.000.32F-7大便管理(開塞露納肛、肛管排氣、灌腸、大便失禁等)4.56±1.0479.000.29F-8小便管理(插導尿管、小便失禁等)4.78±0.7983.000.23F-9疼痛護理4.56±1.0479.000.29F-10壓瘡護理4.64±0.8583.000.25F-11氧療護理4.48±1.0475.000.30FF-12霧化吸入護理4.16±0.8947.000.28二級指標F-13氣管切開護理4.36±0.8255.000.25F-14鼻胃管留置護理4.76±0.7791.000.23F-15引流管護理4.68±0.7983.000.23F-16傷口護理4.80±0.6991.000.21F-17造瘺口護理4.88±0.4991.000.17F-19中心靜脈營養(yǎng)護理4.48±0.8463.000.25F-20深靜脈置管護理4.60±0.7975.000.24F-21輸液管理4.72±0.6579.000.20F-22體質量監(jiān)測4.80±0.5483.000.18F-23血糖監(jiān)測4.56±0.9075.000.26F-24生命體征監(jiān)測---cG-1家庭常用醫(yī)療器械使用知識(血壓計、電子體溫表、血糖儀、理療儀、氧氣瓶等)4.40±0.8355.000.25G-2助行器使用知識4.76±0.6483.000.20GG-3安全知識(防跌倒、防墜床、防壓瘡、防噎嗆等)4.44±0.7859.000.24二級指標G-4健康促進知識(飲食、休息、睡眠、鍛煉等)4.80±0.6991.000.21G-5康復知識4.96±0.52103.000.17G-6用藥知識4.40±0.8359.000.25G-7疾病知識4.16±0.7336.000.24

注：依據(jù)專家意見篩選：a表示修改措辭，b表示第1輪增加，c表示第2輪增加；依據(jù)指標重要性、滿分率、變異系數(shù)界值法篩選：d表示刪除；-：空白項

表6 2輪函詢專家指標篩選意見協(xié)調系數(shù)

3 討論

3.1 構建的老年長期照護評價指標體系及建議具有較好的科學性

第一，專家意見可靠性。德爾菲專家咨詢中，一般權威系數(shù)≥0.70為可靠性較好[10]。本研究中，僅在第1輪咨詢中有一位專家權威系數(shù)<0.70，其他專家權威系數(shù)均≥0.70，且該專家在第2輪咨詢中權威系數(shù)為0.90。結果表明，本研究的專家權威系數(shù)較高，專家意見較為可靠；第二，咨詢專家具有較好的代表性。參與被研究的函詢專家共有25位，來自我國10個省(市)的23家科研機構、醫(yī)院和高校，均是護理學、老年醫(yī)學、衛(wèi)生管理方面的資深專業(yè)人員。因此，本研究的咨詢專家具有較好的專業(yè)、地域、機構代表性；第三，函詢專家積極程度較高[11]。德爾菲專家咨詢中，專家積極程度以函詢表回收率來表示，當函詢表回收率≥50%為專家積極程度較高。本研究中，第1輪函詢表回收率達到86.67%，第2輪函詢表回收率達到100.00%，回收率較高，專家參與本研究的積極程度較好。

3.2 評價指標體系吸收國際國內相關研究成果并有所創(chuàng)新

老年長期照護在西方發(fā)達國家已發(fā)展多年，已建立了一些指標體系，但在國內尚處于發(fā)展起步和探索研究階段，尚無系統(tǒng)的指標體系研究。經過文獻回顧和指標梳理，從國際“老年長期照護”相關研究中合理吸收“認知能力”[12]“日常生活能力”[13，14]作為一級指標，從國內“老年護理”相關研究中合理吸收“壓瘡風險”“跌倒風險”作為一級指標，這4個一級指標共有75個二級指標。在此基礎上，本研究結合我國實際，通過兩輪專家咨詢，提出了“自我照護知識需求”[15]“異常表現(xiàn)/癥狀”[16]“醫(yī)療護理項目”[15]3個一級指標，并分別下設7個、11個和22個二級指標。

3.3 綜合評價指標體系為老年人提供標準化、統(tǒng)一化的照護體驗

在我國，老年長期照護與其他醫(yī)療服務和護理服務相比具有獨特的中國特色[17]。雖然能提供醫(yī)療服務和護理服務的機構包括衛(wèi)生部門舉辦的公立醫(yī)院、軍隊醫(yī)院和民營醫(yī)院，但衛(wèi)生部門主辦公立醫(yī)院占有絕對的市場份額和話語權，醫(yī)療護理標準較為統(tǒng)一。相反地，我國能提供老年長期照護服務的機構雖然也包括公立醫(yī)院、社區(qū)、民政系統(tǒng)、養(yǎng)老院等，但主要以民政系統(tǒng)舉辦的養(yǎng)老院和社區(qū)照護服務機構為主，由于老年長期照護服務供給較為分散，造成我國老年長期照護提供項目不統(tǒng)一、照護標準有高有低、照護質量良莠不齊、收費標準不一致，使我國老年長期照護事業(yè)的發(fā)展長期滯后。只有在統(tǒng)一化、規(guī)范化的綜合評價指標的指導下，才能構建項目一致、標準統(tǒng)一、質量較高、收費合理的老年長期照護體系，才能為社區(qū)居民提供“居家-社區(qū)-機構”無縫連接、體驗一致的高質量、連續(xù)性長期照護服務。

3.4 建議

首先，老年長期照護涉及衛(wèi)生健康、民政、社區(qū)、物業(yè)管理等多個部門[18]，只有在這些部門間達成共識，多部門協(xié)作才能推進老年長期照護服務的標準化、統(tǒng)一化進程。其次，由于提供老年長期照護服務的機構級別、服務能力差異極大，有的是三級醫(yī)院、二級醫(yī)療機構，但絕大部分是基層醫(yī)療機構，甚至是社區(qū)養(yǎng)老等機構，只有遵循統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進的原則，才能在這些差異極大的機構間打造標準化、統(tǒng)一化的老年長期照護體系。最后，雖然本研究構建的老年長期照護綜合評價指標體系具有較好的科學性，但我國老年長期照護事業(yè)發(fā)展不均衡、情況較復雜，本研究構建的評價指標體系可能還存在不足和缺陷，要在評價指標體系運用的過程中不斷對指標體系進行修正和完善。