段晶 陳燕 邵勇平 何蕓

仰臥位低血壓是產(chǎn)科常見的綜合征，多發(fā)于孕晚期，取仰臥位時(shí)容易出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心等一系列血壓下降的臨床表現(xiàn)[1]。母體發(fā)生低血壓可減少胎盤血液灌注，從而引起胎兒供血、供氧不足，嚴(yán)重威脅母子健康[2]。妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈壓迫(aortocaval compression，ACC)是一種已知的生理現(xiàn)象，是導(dǎo)致足月妊娠婦女發(fā)生仰臥位低血壓一個(gè)重要原因，同時(shí)ACC也被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生脊髓麻醉后低血壓的可能原因[3]。目前，對(duì)于左側(cè)臥位對(duì)孕婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響尚存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為左側(cè)臥位對(duì)改善產(chǎn)婦的心輸出量無幫助[4]，而另一些研究者觀察到了不同的結(jié)果[5]，但大部分研究均針對(duì)未麻醉的孕婦。在麻醉情況下機(jī)體肌肉松弛、加上麻醉后交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張、外周阻力改變都可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使得產(chǎn)婦仰臥位低血壓加重。目前，國內(nèi)尚無左側(cè)傾體位對(duì)脊髓麻醉后母體血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用方面研究，本文旨在明確脊髓麻醉后左側(cè)傾對(duì)孕婦血流動(dòng)力學(xué)的影響，為改體位在脊髓麻醉剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：選擇2017年1月至12月在西安市第四醫(yī)院分娩的剖宮產(chǎn)孕婦106例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)單胎足月妊娠；(2)神智清晰與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[6](ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)產(chǎn)婦已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)BMI指數(shù)在35 kg/m2以上者；(2)羊水過多者；(3)有心腦血管疾病史的孕婦；(4)術(shù)中出血量超過1 000 ml的患者；(5)脊髓麻醉失敗術(shù)中轉(zhuǎn)為全麻者；(6)妊娠期高血壓疾病患者；(7)胎兒畸形者。本研究已獲西安市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

2.方法：產(chǎn)婦到達(dá)手術(shù)室后，使用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、每搏輸出量、心輸出量、體循環(huán)阻力和動(dòng)脈血壓等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)。基線讀數(shù)在休息5 min后以左側(cè)臥位0°測(cè)定，然后在左側(cè)臥位的15°和30°進(jìn)行測(cè)量，靜息1 min后在下個(gè)位置進(jìn)行測(cè)量，使用自制楔形架以確定左側(cè)臥角度。所有的測(cè)量都是在靜脈通道打開及給藥之前進(jìn)行。測(cè)量完成后打開靜脈通道，在完全無菌狀態(tài)下使用25 g脊髓針頭和乳酸林格氏液輸注500 ml，左側(cè)臥位完成，鞘內(nèi)注射10 mg高比重布比卡因加25 μg芬太尼進(jìn)行脊髓麻醉，藥物注射后5 min內(nèi)測(cè)試脊髓麻醉是否成功，以阻滯達(dá)到T6皮下組織為度。在脊髓麻醉后恢復(fù)仰臥位后，前5 min每1 min測(cè)量1次動(dòng)脈血壓，然后每3 min 1次直到胎兒分娩，然后每隔5 min 1次直到手術(shù)結(jié)束。在脊髓麻醉之后5 min參照前文方法對(duì)左側(cè)傾3個(gè)角度分別測(cè)試血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并記錄。若患者在脊髓麻醉后收縮壓低于90 mmHg或較基線值下降25%或更多時(shí)則認(rèn)為是脊髓麻醉后低血壓，使用去甲腎上腺素(商品名：新福林)進(jìn)行處理。在胎兒分娩后，在5 s內(nèi)以給予推注催產(chǎn)素0.5 U，隨后以40 mU /min輸注。產(chǎn)后每10 min對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)，直至麻醉消失。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比脊髓麻醉前后和分娩后孕婦在不同傾斜角度下心輸出量、平均動(dòng)脈壓、心律、每搏輸出量、體循環(huán)阻力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并統(tǒng)計(jì)脊髓麻醉后低血壓發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分。脊髓麻醉后低血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓低于90 mmHg或較基線值下降25%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類數(shù)據(jù)以頻率(%)表示；使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)(四分位數(shù))表示，連續(xù)變量使用方差分析和Post-Hoc成對(duì)比較進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況：本研究納入了106名參與者，平均年齡(24.8±4.3)歲，平均體重(74.5±7.9)kg。脊髓麻醉后出現(xiàn)低血壓的患者總數(shù)為63例(59.4%)，分娩后1 min和10 min時(shí)間內(nèi)新生兒的中位數(shù)(四分位數(shù))Apgar評(píng)分分別為9(9,10)分和10(10,10)分。

2.脊髓麻醉前不同角度側(cè)臥位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：脊髓麻醉前采用不同角度側(cè)臥位，孕婦每搏輸出量、心率、心輸出量、平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)阻力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3.脊髓麻醉后不同角度側(cè)臥位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：脊髓麻醉后心輸出量、每搏輸出量、平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)阻力顯著下降(P<0.05)，而仰臥位時(shí)心率增加與脊髓麻醉前仰臥位相比有所增加(P<0.05)。脊髓麻醉后進(jìn)行傾斜時(shí)，心輸出量、心率和平均動(dòng)脈壓在15°和30°角度與0°位置后相比顯著增加(P<0.05)，左側(cè)臥15°與30°各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊髓麻醉后每搏輸出量、平均動(dòng)脈壓和體循環(huán)阻力均未因患者傾斜而改變。見表1。

4.孕婦分娩后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：孕婦分娩后平均動(dòng)脈壓[(71.3±3.3)mmHg]、心輸出量[(8.1±1.5)L/min]和每搏輸出量[(88.8±7.2)ml]相比脊髓麻醉后0°位置的對(duì)應(yīng)參數(shù)[依次為(56.4±6.3)mmHg、(5.5±1.4)L/min、(52.6±2.2)ml]顯著增加(P<0.05)，心率[(91.7±5.4)次/分]比脊髓麻醉后0°位置[(102.1±9.3)次/分]顯著下降(P<0.05)，體循環(huán)阻力[(703.2±61.2)dyns/cm5]相比脊髓麻醉后0°位置[(731.0±61.7)dyns/cm5]差異不顯著(P>0.05)。63例發(fā)生脊髓麻醉后低血壓患者，在記錄各個(gè)角度的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)后，30名患者接受了腎上腺素治療。對(duì)是否接受腎上腺素治療的患者進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)接受早期腎上腺素治療的患者與未接受腎上腺素治療患者的所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化相似，麻醉消失后產(chǎn)婦各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

表1 孕婦脊髓麻醉前后不同角度側(cè)臥位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：與脊髓麻醉前0°參數(shù)相比，*P<0.05；與脊髓麻醉后0°參數(shù)相比，#P<0.05

討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在脊髓麻醉之前，產(chǎn)婦傾斜時(shí)心輸出量和平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均無顯著變化。這與Higuchi等[5]研究相一致，該研究曾以心輸出量(通過胸部生物阻抗測(cè)量)及MRI為觀察方法，在不同角度(15°、30°和45°)下對(duì)10名足月未麻醉產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：(1)左側(cè)臥位對(duì)主動(dòng)脈壓迫無影響；(2)在30°和45°傾斜角左側(cè)臥位時(shí)孕婦下腔靜脈受壓顯著改善，但心輸出量無明顯變化。而Lee等[7]卻發(fā)現(xiàn)在全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，麻醉前15°左側(cè)臥位的心輸出量較仰臥位明顯增加(超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀)。本研究術(shù)前記錄中的發(fā)現(xiàn)與Higuchi等[5]的發(fā)現(xiàn)相一致，而與Lee等[7]的結(jié)果相反，分析原因可能與本研究使用的心輸出量監(jiān)測(cè)方法與相關(guān)研究結(jié)果[6]生物阻抗法相近，而與Lee等[7]使用超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀有關(guān)。

與麻醉前記錄不同，脊髓麻醉后患者傾斜使心輸出量與平均動(dòng)脈壓明顯改善。脊髓麻醉后采用左側(cè)臥位增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心輸出量常受到質(zhì)疑，大量的研究顯示，剖宮產(chǎn)期間患者傾斜的價(jià)值有限[8]。本研究結(jié)果顯示，在脊髓麻醉后左側(cè)臥位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)有潛在益處，是預(yù)防和治療脊髓麻醉后低血壓的非藥物措施，具有快速、簡(jiǎn)單和價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)；此外非藥物方法還可以避免過量血管加壓藥的副作用，分析原因可能與麻醉后松弛腹部肌肉下的患者傾斜導(dǎo)致子宮更多的側(cè)向移位與非松弛狀態(tài)下的傾斜相比可更有效地為主動(dòng)脈腔內(nèi)減壓，從而更好地改善孕婦血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，脊髓麻醉后心輸出量下降，與先前有關(guān)脊髓麻醉對(duì)心輸出量影響的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議，一些研究報(bào)道，由于體循環(huán)阻力下降導(dǎo)致脊髓麻醉后心輸出量增加[9]。但另有研究報(bào)道了與本研究一致的結(jié)果，即脊髓麻醉后心輸出量下降[10]，分析原因可能是由于使用不同的心輸出量監(jiān)測(cè)儀所造成[11]。盡管存在相互矛盾的證據(jù)，但本研究患者心輸出量降低與平均動(dòng)脈壓降低一致，且在進(jìn)行左側(cè)位傾斜后兩個(gè)指標(biāo)并行改進(jìn)，說明本研究的結(jié)果有一定合理性。在心率方面，脊髓麻醉后的左側(cè)臥位可使患者心率增加，而每搏輸出量沒有任何顯著變化?；颊咝穆试黾涌赡芘cBainbridge反射有關(guān)，該反射是由心房機(jī)械感受器伸展引起的“由高血容量引起的心動(dòng)過速”，母體傾斜使ACC得到緩解，導(dǎo)致靜脈回流增加從而增加心率[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，傾斜15°與30°對(duì)于脊髓麻醉后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響無明顯差異，這一發(fā)現(xiàn)與許多先前在麻醉和非麻醉的產(chǎn)婦中的報(bào)道一致[14-15]。低角度的傾斜改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將有助于麻醉后的產(chǎn)婦避免脊髓麻醉后低血壓，為了確保角度的準(zhǔn)確性，本研究自制楔形工具以確定患者傾斜角度。

本研究在進(jìn)行脊髓麻醉前沒有常規(guī)使用預(yù)防性血管加壓藥，因?yàn)檠芗訅核幍难鲃?dòng)力學(xué)效應(yīng)可能會(huì)影響本研究的測(cè)量結(jié)果；但對(duì)于早期脊髓麻醉性低血壓運(yùn)用去甲腎上腺素治療，發(fā)現(xiàn)此類產(chǎn)婦與未使用藥物僅采用左側(cè)位臥的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無顯著差異，故認(rèn)為若患者接受預(yù)防性去甲腎上腺素，左側(cè)臥位血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與使用腎上腺素相同。