無(wú)水酒精介入治療血液透析導(dǎo)管相關(guān)血行感染的研究

曾亞萍

【摘 要】目的：觀察無(wú)水酒精介入治療血液透析導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）的療效。方法：15例中心靜脈置管行血液透析并發(fā)CRBSI的患者，均使用無(wú)水酒精介入治療。結(jié)果：15例患者全部有效，治愈率100%，導(dǎo)管留置時(shí)間為（8.9±7.2）個(gè)月。結(jié)論：無(wú)水酒精介入治療對(duì)血液透析合并CRBSI的患者有非常好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】血液透析;導(dǎo)管相關(guān)血行性感染;無(wú)水酒精;介入

【中圖分類號(hào)】R459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20-0-02

中心靜脈留置導(dǎo)管是血液凈化臨時(shí)血管通路及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立的主要方法。2007年美國(guó)USRDS報(bào)道超過(guò)80%的首次血透者使用中心靜脈導(dǎo)管，血透人群中導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)病率達(dá)2.7%（感染次數(shù)/1000導(dǎo)管日）。使用導(dǎo)管的血透患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)度是動(dòng)脈瘺的7.64倍。Dilonrio[1]報(bào)道長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率1%-9%，平均2% ;國(guó)內(nèi)報(bào)道CRBSI發(fā)生率11%-12%，CRBSI為透析患者被迫拔管的重要原因[2]。在加強(qiáng)透析部門(mén)質(zhì)量管理以及導(dǎo)管護(hù)理操作的同時(shí)，部分血液凈化中心使用抗生素溶液封管以期減少導(dǎo)管相關(guān)的感染，但目前沒(méi)有統(tǒng)一的抗生素方案以及是否有效的確切證據(jù)。在無(wú)水酒精介入技術(shù)廣泛應(yīng)用下，能否用予血液透析導(dǎo)管相關(guān)血行感染的治療，我科選取2016年7月至2018年7月利用無(wú)水酒精介入技術(shù)治療CRBSI患者15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料在我院血液透析中心進(jìn)行中心靜脈置管合并CRBSI患者15例，其中臨時(shí)經(jīng)皮中心靜脈置管10例，帶Cuff的半永久中心靜脈插管5例。年齡（52.5-22.6）歲，男6例，女9例。原發(fā)病為糖尿病腎病6例，血管炎1例，狼瘡性腎炎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病2例，慢性腎炎1例，多囊腎1例。中心靜脈置管原因：新透析患者無(wú)成熟內(nèi)瘺、血管條件差、內(nèi)瘺無(wú)法建成或內(nèi)瘺建立但血流量達(dá)不到透析標(biāo)準(zhǔn)。符合導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。15例患者動(dòng)靜脈端導(dǎo)管液及血液培養(yǎng)結(jié)果：表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌2例，腸球菌1例，溶血葡萄球菌1例，棒狀桿菌1例，肺炎克雷伯菌1例，大腸埃希菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精過(guò)敏者。

1.2 研究方法

1.2.1置管操作方法：中心靜脈置管采用 seldinger技術(shù)，局麻后經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈置入ABLE雙腔導(dǎo)管或用撕脫型導(dǎo)管植入法置人Tyco帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處 1—2cm，成功后縫合固定，無(wú)菌紗布固定覆蓋。置管過(guò)程均嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，盡量在短時(shí)間內(nèi)完成操作，避免暴露過(guò)久造成污染可能性增加。

1.2.2CRBSI的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)感染協(xié)會(huì)（IDSA）、疾病控制中心（center for disease control and prevention，CDC）發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》：①具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者;②有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等;③沒(méi)有其它的明確感染灶;④外周血細(xì)菌培養(yǎng)至少1次陽(yáng)性;⑤自導(dǎo)管留取的血標(biāo)本和外周靜脈留取的血標(biāo)本培養(yǎng)出同一病原體。我院15例在透析過(guò)程中出現(xiàn)畏寒發(fā)熱。其中有2例患者合并非透析日體溫≥38℃。

1.2. 3 無(wú)水酒精治療：患者透析過(guò)程出現(xiàn)畏寒發(fā)熱后停止透析，同時(shí)對(duì)癥處理，抽導(dǎo)管內(nèi)、外周血進(jìn)行培養(yǎng)、行血常規(guī)、CRP、降鈣素原檢查。護(hù)士按照無(wú)菌操作原則消毒導(dǎo)管和動(dòng)靜脈接頭處，用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留血液沖洗干凈，用無(wú)水酒精封管，半小時(shí)后抽出無(wú)水酒精，用生理鹽水再次將導(dǎo)管內(nèi)殘留血液沖干凈，尿激酶封管。下次上機(jī)前，抽導(dǎo)管血液及外周血再次培養(yǎng)，行血常規(guī)、CRP、降鈣素原相關(guān)檢查，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，注入生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留血液沖干凈，再次無(wú)水酒精封管，半小時(shí)后抽出，注入首劑肝素或直接接通透析管路進(jìn)行透析。有2例非透析日體溫≥38℃的病人結(jié)合全身用抗生素治療兩周，觀察療效：48小時(shí)內(nèi)體溫正常，血常規(guī)、CRP、降鈣素原指標(biāo)正常，血培養(yǎng)陰性有效。

2 結(jié)果

患者經(jīng)無(wú)水酒精介入治療后感染癥狀消失，治愈 （導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)陰性，血常規(guī)，CRP，降鈣素原正常）15例，有效率100%，能正常血透。

3 討論

穩(wěn)定可靠的血液通路對(duì)透析患者是重要保證，中心靜脈留置導(dǎo)管在血管通路中占主要地位，影響導(dǎo)管長(zhǎng)期使用，最主要的兩個(gè)并發(fā)癥為血流導(dǎo)管感染和導(dǎo)管栓塞。CRBSI的發(fā)病原因主要是導(dǎo)管內(nèi)生物膜的形成和微生物定植。血液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，導(dǎo)管中若有血栓形成或纖維蛋白原沉積，為細(xì)菌在管腔中的聚集創(chuàng)造了條件，而生物膜則有助于細(xì)菌巨噬細(xì)胞的吞噬作用。一般使用在全身血液中的抗生素很難滲入導(dǎo)管中的生物膜，故CRBSI無(wú)法通過(guò)全身給藥得到控制;而且尿毒癥患者一般合并有心臟病、糖尿病、腫瘤、乙肝等慢性基礎(chǔ)疾病，部分患者還存在繼發(fā)性血小板減少，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、免疫力低下，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，用無(wú)水酒精介入治療，尿激酶封管，考慮原因：①導(dǎo)管為固定的腔隙;②酒精分子有很大的滲透能力，它能穿過(guò)生物膜及生物菌表面的膜，植入細(xì)菌內(nèi)部，細(xì)胞迅速脫水，蛋白質(zhì)能凝固;③尿激酶封管直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使纖維酶原裂解為纖維酶，降解纖維蛋白，減少細(xì)菌定植，同時(shí)又具有溶栓或抑制纖維蛋白鞘的作用。本組觀察的15例CRBSI患者均未發(fā)現(xiàn)因感染治療出現(xiàn)導(dǎo)管血流減少、導(dǎo)管功能不良的情況。目前在國(guó)內(nèi)，長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管多采用尿激酶封管[3];亦有作者提出定期對(duì)半永久性靜脈透析導(dǎo)管給予尿激酶溶栓治療的觀點(diǎn)[4]。肝素不能很好地解決纖維蛋白鞘的問(wèn)題。亦有作者傾向在日常長(zhǎng)期導(dǎo)管中予以尿激酶封管，而在臨時(shí)靜脈置管中，因一般置管時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，可予以肝素鈉封管治療[5]，作者更傾向于全部用尿激酶封管，減少導(dǎo)管血栓形成及導(dǎo)管血行感染率。本文結(jié)果顯示，應(yīng)用無(wú)水酒精介入治療CRBSI，不增加導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生率，除了酒精過(guò)敏患者可出現(xiàn)輕微性咳嗽慎用外，無(wú)不良反應(yīng)，治愈率100%，立即解決血管通路，減少抗生素使用率，減少細(xì)菌耐藥及用抗生素帶來(lái)的二重感染，減少感染的死亡率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦。本組患者CRBSI治療成功率非常高，可能與觀察例數(shù)不多，且入選患者發(fā)病時(shí)間較短，還有待今后加大樣本觀察，取得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡可能為透析患者挽救血透通路。

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