孫楓原 寧方政 劉也 王毅欣

隨著全球戰(zhàn)爭(zhēng)形態(tài)日漸信息化和高科技化,戰(zhàn)場(chǎng)傷情也發(fā)生了巨大的變化,具有“重傷員多、多發(fā)傷多、燒沖復(fù)合傷多、減員率高、休克率高和手術(shù)率高”的突出特點(diǎn)[1-2]。我國(guó)的戰(zhàn)傷分級(jí)救治中的戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救也從以衛(wèi)生員為核心的單向救助轉(zhuǎn)向了以單兵為核心的自救互救模式。這就對(duì)單兵急救裝備和技能提出了更高的要求。單兵急救包的研制和改良就有了重要的意義。而陸戰(zhàn)與海戰(zhàn)的作戰(zhàn)環(huán)境和傷情組成存在很大的差異,其單兵急救包的設(shè)計(jì)上應(yīng)該也各有側(cè)重。但是,在對(duì)我陸軍與海軍目前使用的某型單兵急救包(以下簡(jiǎn)稱A型急救包)的組件對(duì)比分析中,發(fā)現(xiàn)其內(nèi)置急救裝備與藥品完全相同,雖能夠基本適應(yīng)陸地戰(zhàn)場(chǎng)的需要,但是對(duì)海戰(zhàn)背景下的戰(zhàn)救存在針對(duì)性不高、適應(yīng)性不足的問題。此外,在對(duì)我海軍某戰(zhàn)救突擊隊(duì)實(shí)地調(diào)研后發(fā)現(xiàn),該款海軍單兵急救包尚存在包裝過緊、取用不方便、裝回困難等問題。本文將就以上問題對(duì)海軍單兵急救包進(jìn)行改良。

一、現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)理論

戰(zhàn)場(chǎng)上的傷員往往突然大批出現(xiàn),需要突擊救治,傷情嚴(yán)重,傷類復(fù)雜,救護(hù)技術(shù)要求高,救護(hù)環(huán)境惡劣,需要與戰(zhàn)術(shù)結(jié)合,需要分級(jí)救治,且需要救護(hù)與后送相結(jié)合等,使得戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)有其鮮明的特點(diǎn)。美軍的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略(tactical combat casualty care, TCCC)的應(yīng)用使得美軍在“自由伊拉克行動(dòng)”中的可預(yù)防性死因即威脅生命的大出血、氣道阻塞和張力性氣胸的致死率低于5%[3]。TCCC指出,戰(zhàn)場(chǎng)的重點(diǎn)和優(yōu)先點(diǎn)應(yīng)該在于戰(zhàn)場(chǎng)上的可預(yù)防性死因[3],在此基礎(chǔ)上兼顧液體復(fù)蘇、預(yù)防低體溫、眼部貫通傷的處置、口服藥和肌注藥的使用、骨折固定術(shù)、燒傷處置和心電監(jiān)護(hù)等技能。這其中單兵自救互救要求掌握的有止血術(shù)、搬運(yùn)術(shù)、開放初級(jí)氣道、開放性氣胸處置、休克評(píng)估、預(yù)防低體溫、眼部貫通傷的初步處置、口服抗生素和止痛劑、骨折固定術(shù)和燒傷初步處置等。戰(zhàn)爭(zhēng)中大多數(shù)戰(zhàn)斗死亡發(fā)生在院前階段[4],尤其是以威脅生命的大出血最為突出,有效的止血可大大提高傷員生存率[5]。了解戰(zhàn)傷救護(hù)的特點(diǎn)和理論,可為單兵急救包的設(shè)計(jì)和改良提供重要的理論指導(dǎo)。

二、海戰(zhàn)條件下的戰(zhàn)傷及救護(hù)特點(diǎn)

海戰(zhàn)條件下的戰(zhàn)傷特點(diǎn)與陸戰(zhàn)條件的相比有其不可忽視的差異性。海戰(zhàn)傷表現(xiàn)為傷員更容易成批產(chǎn)生[6]、燒傷炸傷及吸入性損傷多[7-8]、溺水多、復(fù)合傷多、戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激多、凍傷多,高滲海水浸泡即可造成繼發(fā)性損傷也可惡化既有傷情[9],海水中的微生物感染源與陸地有差異,加之海洋環(huán)境獨(dú)特的氣候也可能加重傷情和救治難度。值得注意的是,海戰(zhàn)上的戰(zhàn)位傷尤為多見[9]。由于艦艇上的空間狹小且人員位置相對(duì)固定,所以戰(zhàn)位急救箱較單兵急救包更加適合艦艇上的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)。此款海軍單兵急救包更適用于登島作戰(zhàn)、海軍陸戰(zhàn)、海岸警衛(wèi)、島嶼守備等作戰(zhàn)條件。

三、我軍新型海軍單兵急救包的組件配置及不足

我軍現(xiàn)有的A型海軍單兵急救包的設(shè)計(jì)理念較為先進(jìn),搭配的急救裝備品種科學(xué)、款型較新,相較以往有重大的進(jìn)步。但是在物資配備上,雖能基本滿足緊急救護(hù)的需要,但是仍存在救治面窄、范圍小,與陸軍單兵急救包的內(nèi)容物完全相同(表1),對(duì)海戰(zhàn)傷特點(diǎn)的針對(duì)性不足等特點(diǎn)。需要根據(jù)各軍兵種的不同作戰(zhàn)樣式、不同作戰(zhàn)環(huán)境及不同要求,研制專用性更強(qiáng)的單兵急救裝備。

表1 A型陸海軍單兵急救包的組件對(duì)比

相比之下,樊光輝等[9]設(shè)計(jì)的單兵急救包組件配備在一定程度上顧及了不同作戰(zhàn)條件下對(duì)救護(hù)的不同要求(表2～3)。采用通用型加特殊型的設(shè)計(jì)思路,既適應(yīng)了不同作戰(zhàn)環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)的共同需求,也兼顧了其救護(hù)的特殊性。在我國(guó)現(xiàn)有的單兵急救包中他們的設(shè)計(jì)是較為先進(jìn)和具有代表性的。但是,在它的組件配置上仍然存在一些需要改進(jìn)之處。本文也會(huì)對(duì)它的組件配置提出改進(jìn)。

表2 通用型單兵急救包組件配置及數(shù)量

表3 海戰(zhàn)型單兵急救包組件配置及數(shù)量

四、我軍新型海軍單兵急救包的優(yōu)點(diǎn)與不足

我軍A型海軍單兵急救包相較以往配發(fā)的單兵急救包有了巨大的改進(jìn),尤其是在物資配備和布局設(shè)計(jì)上有了質(zhì)的飛躍,是我軍衛(wèi)勤救治裝備研究的重要成果,對(duì)提高部隊(duì)一線戰(zhàn)救能力和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有重要作用。新型海軍單兵急救包的包裝采用“內(nèi)包裝+外包裝”的雙層裝包模式,外以塑料卡扣連接袋蓋。內(nèi)袋為“T”型,折疊裹緊后塞于外袋內(nèi),內(nèi)外袋通過彈性繩連接。其包裝設(shè)計(jì)基本滿足戰(zhàn)場(chǎng)需要。但是在對(duì)海軍某戰(zhàn)救突擊隊(duì)的調(diào)研后發(fā)現(xiàn),該款單兵急救包包裝太緊，取用和裝回不易,耗時(shí)太多,單手操作有困難。因包裝太緊,取用物資時(shí)如用力太小不易取出,如用力太大又會(huì)使內(nèi)外袋脫離。取用大部分物質(zhì)都必須經(jīng)過“打開袋蓋、取出內(nèi)袋、打開內(nèi)袋、取用物資”的步驟,費(fèi)時(shí)費(fèi)力且不易與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合。內(nèi)袋展開后要形成操作平臺(tái),就需要放置在地面等處,不利于無菌原則,且會(huì)增加對(duì)救護(hù)環(huán)境的要求。實(shí)施完救護(hù)操作后裝包轉(zhuǎn)移時(shí),又需要經(jīng)過“折疊裹緊內(nèi)袋、內(nèi)袋塞入外袋、關(guān)閉外袋”三個(gè)步驟,不僅耗時(shí),更嚴(yán)重的是在實(shí)際訓(xùn)練中內(nèi)袋經(jīng)常無法塞入外袋。尤其是在模擬手臂離斷傷單手操作訓(xùn)練中,難以將內(nèi)袋折疊包裹甚緊,當(dāng)包內(nèi)物資消耗不多時(shí)幾難放入外袋。裝袋過程中難以保持戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作。反之,當(dāng)包內(nèi)物資消耗較多,內(nèi)袋體積減小,取用時(shí)內(nèi)袋又容易與外袋脫離,造成不必要的步驟。

五、海軍單兵急救包的改良

以戰(zhàn)斗力標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)思想,為增加我海軍單兵急救包的針對(duì)性,提高其實(shí)用性,我們對(duì)我軍新型海軍單兵急救包進(jìn)行以下改良。

在止血模塊,我們選擇輕便、操作簡(jiǎn)單、止血效果好[10]的旋壓式止血帶(combat application tourniquet, CAT),適用于戰(zhàn)場(chǎng)上的四肢出血。

有學(xué)者提出在單兵急救包中加入閉式引流管[9],但是筆者認(rèn)為不妥,原因如下:(1)閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥診斷和鑒別診斷相對(duì)復(fù)雜專業(yè)。(2)閉式引流術(shù)操作專業(yè)性較強(qiáng),不適合單兵火線救護(hù)操作。雖也有學(xué)者提出將部分急救技術(shù)在“分級(jí)救治體系”中下移,但目前來看閉式引流術(shù)較難普及到單兵層面。(3)閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥中,膿胸的病程一般不至于即死,血胸的處置復(fù)雜,僅靠引流術(shù)效果有限,故此二者應(yīng)該在“分級(jí)救治體系”的更上位。綜上所述,我們選擇不放入閉式引流管。

張力性氣胸是戰(zhàn)場(chǎng)三大可預(yù)防性死因之一,常需要緊急救治。目前已有物資配置中,胸腔穿刺針位于衛(wèi)生員背囊、軍醫(yī)背囊和戰(zhàn)位急救箱內(nèi)。而單兵急救包中未配備胸腔穿刺針。我們認(rèn)為可以考慮單兵配備胸腔穿刺針,即將張力性氣胸的胸腔穿刺技術(shù)下移至“分級(jí)救治體系”的單兵層面。理由如下:(1)胸腔穿刺針操作簡(jiǎn)單易學(xué),效果明顯。(2)張力性氣胸在爆震傷多發(fā)的海戰(zhàn)條件中更多見。(3)張力性氣胸的救治強(qiáng)調(diào)早期快速,以改善預(yù)后及避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是目前就胸腔穿刺針的配備仍然在論證中,主要爭(zhēng)論點(diǎn)在于無醫(yī)療知識(shí)的普通士兵能否準(zhǔn)確判斷和鑒別張力性氣胸的發(fā)生。

防水膠帶可以用于包扎、壓迫和固定,具有良好的防水性能,可以用于潮濕或浸泡環(huán)境。以燒傷敷料取代凡士林紗布用于燒傷創(chuàng)面的保護(hù),可以改善救護(hù)效果,減少救治步驟和時(shí)間。

海戰(zhàn)條件下的感染發(fā)生時(shí)間早、腸道菌群移位早、內(nèi)毒素?cái)U(kuò)散早,所以在島嶼戰(zhàn)或海戰(zhàn)環(huán)境,針對(duì)海水對(duì)傷口的污染導(dǎo)致的繼發(fā)感染,預(yù)防性使用喹諾酮類抗感染藥已成為一種共識(shí)[11-12]。所以抗生素保留美洛昔康片和左氧氟沙星片的設(shè)計(jì)。密封胸膜貼在戰(zhàn)場(chǎng)上用以救治開放性氣胸,小巧輕便,價(jià)格低廉,且操作簡(jiǎn)便,所以我們配以密封胸膜貼。一次性橡膠手套在創(chuàng)傷救治中不僅能提高操作的無菌性,減少感染幾率,也能在互救中保護(hù)施救者。在急救組件的配置上,我們的改良如下。見表4。

在裝包方式上,筆者擯棄“內(nèi)袋+外袋”的模式,改用單層圓環(huán)收展的設(shè)計(jì)(圖1)。急救包頂以繩串成一圓,收縮圓形急救包可收攏,放開圓形急救包可在重力作用下展開。繩子以按壓式的彈簧卡扣固定(圖2)。按壓卡扣可在繩子上滑動(dòng),松開卡扣則與繩子固定。此設(shè)計(jì)將開關(guān)急救包減化到一個(gè)簡(jiǎn)單步驟。同時(shí),改變急救包內(nèi)急救組件的放置位置和朝向,使得收攏后所有組件呈豎立放置,打開急救包可以一步抽出,大大減少取用物資的時(shí)間,也更能與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合。

表4 改良型海軍單兵急救包組件配置和數(shù)量

圖1 改良單兵急救包示意圖

圖2 彈簧卡扣

改良后的急救包單手操作更加容易,熟練使用的士兵可以做到盲取盲裝,取用和裝回步驟縮短(圖3),且可以在保持據(jù)槍等戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作的同時(shí)完成操作。改良后的急救包能夠在腰旁形成一個(gè)操作臺(tái),相對(duì)更為清潔,不需要置于平地,對(duì)救護(hù)環(huán)境要求更低。

六、A型和改良型急救包的對(duì)照實(shí)驗(yàn)

在海軍某戰(zhàn)救突擊隊(duì)的訓(xùn)練中,筆者將改良型海軍單兵急救包與改良前的新型海軍單兵急救包進(jìn)行對(duì)比。同一組官兵共42人,先后分別使用改良型海軍單兵急救包和改良前的新型海軍單兵急救包,在相同的模擬傷員、演練環(huán)境和演練科目中進(jìn)行救護(hù)演練。先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組,后進(jìn)行對(duì)照組,以避免熟練度造成的偏倚。救護(hù)隊(duì)員均經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練,熟練掌握試驗(yàn)涉及的救護(hù)技術(shù)。演練設(shè)置三種傷情,依次包括:左前臂離斷使用旋壓式止血帶止血,插入鼻咽通氣管,三角巾頭部帽式包扎,右前臂燒傷使用燒傷輔料包扎。其中除鼻咽通氣管傷情使用模型外,其余傷情以戰(zhàn)士扮演。為減少其他因素影響,各傷情間隔10 m成直線排列,順序同上述。演練環(huán)境地面平整,光線良好。預(yù)先告知救護(hù)員各傷情和處置操作,省略評(píng)估和驗(yàn)傷流程,救護(hù)員需依次連續(xù)救治四個(gè)傷員,省略搬運(yùn)及后送流程。記錄項(xiàng)目包括:救護(hù)員到達(dá)傷員位置開始救治到離開傷員開始前往下一名傷員的時(shí)間t1;救護(hù)員拿出急救裝備到完成急救操作但尚未裝包的時(shí)間t2。數(shù)據(jù)處理:時(shí)間T=t1-t2,即代表救護(hù)員在救治各傷員時(shí)消耗在取、裝包的時(shí)間,且排除了救護(hù)員之間救護(hù)操作的時(shí)間差異,可以反應(yīng)急救包的使用方便程度。

結(jié)果得到A型和改良型急救包的官兵使用評(píng)價(jià)滿意率分別為52.3%和88.1%。對(duì)照組的時(shí)間T平均值分別為0.92,30.59,13.97和11.73(單位:s);實(shí)驗(yàn)組的時(shí)間T平均值分別為:0.94,8.27,9.24和11.58(單位:s)。兩組時(shí)間T在止血、通氣、創(chuàng)傷包扎和燒傷包扎的差值分別為：-0.02，22.32，4.73，0.15(單位：s)。

七、討論

單兵急救包是戰(zhàn)場(chǎng)救治中火線救護(hù)階段最重要的救護(hù)裝備,是足以影響后續(xù)各級(jí)救治效果的重要基礎(chǔ)。包括單兵急救包在內(nèi)的急救裝備和體系的構(gòu)建不是一勞永逸的,應(yīng)該根據(jù)戰(zhàn)場(chǎng)形態(tài)的改變、急救技術(shù)和設(shè)備的更新、我軍官兵急救技能培訓(xùn)的完善等,積極地推進(jìn)急救設(shè)備的改良和換代,適應(yīng)未來海戰(zhàn)的戰(zhàn)場(chǎng)特點(diǎn)。

在旋壓式止血帶的使用上,A型的急救包和改良的急救包耗時(shí)相差不多,原因在于它們的止血帶都是包外懸掛放置,取用十分方便,故均耗時(shí)很短。而在鼻咽通氣管和三角巾的取用及裝包中耗費(fèi)的時(shí)間,前者明顯多于后者。主要原因在于該急救包未能協(xié)調(diào)縮小體積和豐富內(nèi)容物的矛盾,包裝過緊,加之內(nèi)外袋雙層裝包設(shè)計(jì)使得外袋對(duì)內(nèi)袋有很大的壓力,導(dǎo)致內(nèi)袋的取、裝包非常困難。尤其是首先使用鼻咽通氣管這類體積較小的器材時(shí),需要完全打開急救包,而使用完畢后急救包內(nèi)容物體積變化不大,裝包困難,甚至無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成裝包,并且救護(hù)員均需要雙手操作才能將內(nèi)袋裝入外袋?？梢娫摷本劝诰戎芜^程中存在取、裝包困難,難以單手操作,難以結(jié)合戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作,耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn),并且其耗時(shí)差異在連續(xù)救治中更加明顯。而當(dāng)消耗三角巾包扎包、燒傷敷料包這類體積較大的器材后,取、裝包困難才得到一定改善,表現(xiàn)為兩款急救包取、裝包耗時(shí)差距縮小。相比之下,改良后的單兵急救包取、裝包步驟減少,所需時(shí)間明顯縮短,在部分情況下可以做到一步抽取;單手操作、盲取盲裝等操作明顯簡(jiǎn)化,使用過程中容易與戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作相結(jié)合,官兵使用評(píng)價(jià)滿意率明顯提高。并且改良型急救包打開后可以形成一個(gè)操作平臺(tái),降低對(duì)救治環(huán)境的要求。

此款改良型的急救包未大規(guī)模應(yīng)用,尚不清楚其設(shè)計(jì)缺陷。根據(jù)其設(shè)計(jì)原理,推測(cè)其不足可能有:(1)單層圓環(huán)收展的設(shè)計(jì)包裝應(yīng)力集中在頂面圓環(huán),對(duì)拉繩、頂面面料的耐用性及銜接處的牢固性要求相對(duì)較高,以目前的制作工藝應(yīng)該容易達(dá)到此要求。(2)彈簧卡扣中的彈簧久用可能老化失去彈性,可以選擇更耐用的彈簧或者使用咬齒型的設(shè)計(jì)。

綜上所述,筆者制作的改良型海軍單兵急救包設(shè)計(jì)科學(xué)合理,使用簡(jiǎn)便迅速,有利于提高部隊(duì)一線救治能力,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。此改良型單兵急救包仍可進(jìn)行更深入的研發(fā),以求能對(duì)我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)和急救體系軍民融合發(fā)展做出貢獻(xiàn)。