（黔南州人民醫(yī)院 骨科創(chuàng)傷病區(qū)，貴州 都勻 558000）

鎖骨骨折是常見的肩部損傷，約4.3%骨折患者為鎖骨骨折，其中75%患者骨折涉及鎖骨中段骨折和鎖骨1/3骨折[1]。近年來隨著人們生活質(zhì)量的提高和對美觀度要求的提高，臨床中多給予患者微創(chuàng)接骨板固定術治療[2-3]。其次鎖骨部位特殊，斷端重疊短縮，若借助常規(guī)器械復位，不僅難度較大，還可能導致斷端再次骨折，增大手術難度[4]。本研究對鎖骨復位器在移位鎖骨中段骨折患者中的應用進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年1月黔南州人民醫(yī)院收治的80例移位鎖骨中段骨折患者作為研究對象，將患者隨機分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為移位鎖骨中段骨折患者；②年齡18～65歲；③單側(cè)鎖骨骨折；④符合外科手術治療指征；⑤自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙；②合并嚴重免疫系統(tǒng)或急慢性疾??；③合并同側(cè)上肢嚴重損傷；④凝血功能障礙；⑤無法耐受全身麻醉；⑥病理性骨折和開放性骨折。觀察組男性32例，女性8例；年齡18～70歲，平均（35.29±4.32）歲；14例交通傷，15例摔傷，9例砸傷，2例其他；OTA分型：19例15-B1型，11例15-B2型，10例15-B2型。對照組男性30例，女性10例；年齡18～67歲，平均（34.49±4.15）歲；17例交通傷，12例摔傷，8例砸傷，3例其他；OTA分型：16例15-B1型，13例15-B2型，11例15-B2型。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采用切開復位內(nèi)固定治療?；颊呓?jīng)全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩下墊枕，使患側(cè)肩膀后垂，沿著鎖骨骨折端部位前緣做一皮膚切口，將頸闊肌橫行切斷，依次切開鎖骨骨膜，并對嵌入骨膜的軟組織和淤血進行清理。直視下對橫行骨折進行復位，達到滿意穩(wěn)定復位后，用預彎好的4～6孔重建鋼板對鎖骨骨折行內(nèi)固定，分別在骨折斷端的兩側(cè)置入2枚螺釘進行固定。若為斜形骨折，長斜形骨折復位后采用垂直于骨折線的兩枚平行螺釘固定，短斜形骨折采用逆向打入克氏針的方法固定。具體如下：折斷端暴露后由骨折遠端斷端將克氏針向鎖骨肩峰端打入，穿出肩峰至皮膚外，自皮膚外將克氏針向外退出，直至另一端沒入骨折遠端斷端內(nèi)，直視下復位骨折端，復位滿意后將克氏針自髓腔內(nèi)打入骨折近端固定骨折?？耸厢樶樜埠吐葆斁裼谄は?，盡可能縫合鎖骨骨膜，將切口逐層縫合。

觀察組患者采用鎖骨復位器順勢牽引復位輔助微創(chuàng)接骨板固定術治療?；颊卟捎萌砺樽恚樽沓晒蠓胖面i骨復位器。鎖骨復位器包括左右2個肩部固定器，1塊可隆起的底板和1個環(huán)狀頭枕?；颊呷∑脚P位置于鎖骨復位器上，頭部置于環(huán)枕上，擺正患者位置于底板中心。依據(jù)患者體型調(diào)整兩側(cè)肩部固定器，將患者雙肩固定壓在底板下。固定牢固后搖動鎖骨復位器側(cè)方搖桿，使底板中心形成向上推力，促進肩關節(jié)外展，幫助鎖骨長度的恢復。經(jīng)C形臂X射線機透視鎖骨部位，使用兩枚帶螺紋的克氏針打入骨折兩端幫助殘留錯位骨折部位復位。在骨折位置放置解剖鎖骨接骨板，經(jīng)C形臂X射線機透視檢查復位情況，并依據(jù)實際情況選擇適當?shù)慕庸前?。于鎖骨遠近端分別切2個長約2 cm的切口，剝離露出骨面，使用骨膜玻璃器將鎖骨上表面附著的肌肉剝離，通過隧道傳入接骨板，經(jīng)C形臂X射線機透視下降接骨板置于適當位置，使用螺釘固定。適當牽拉皮膚，將釘孔位置顯露出來，打入螺釘，經(jīng)C形臂X射線機透視復位滿意后縫合包扎。見圖1。

圖1 外固定牽拉裝置

1.3 觀察指標

①圍手術期情況：記錄患者的手術時間、透視時間、術中失血量、住院時間和骨愈合時間。②臨床療效：解剖復位后2～3個月內(nèi)骨折愈合良好，無疼痛，肩關節(jié)和上肢活動自如為優(yōu)；術后3～4個月骨折愈合，功能復位，骨折區(qū)域基本無疼痛，肩關節(jié)和上肢活動接近正常人為良；術后4～5個月內(nèi)骨折愈合，骨折端稍有畸形，肩關節(jié)和上肢活動輕度受限為可；術后5個月骨折未愈合，骨折對位差，骨折端和內(nèi)固定不穩(wěn)定，需要二次手術為差。③并發(fā)癥：記錄患者術后3個月內(nèi)復雜性區(qū)域疼痛綜合征、切口感染、早期力學失效、骨折不愈合、畸形愈合及植入物刺激癥狀的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者手術時間、透視時間及術中失血量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間較對照組縮短，術中失血量少于對照組，透視時間長于對照組。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.827，P=0.074）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.994，P=0.040）。觀察組低于對照組。見表3。

2.4 典型病例

男性患者，34歲，交通傷，OTA分型為B1型，術后恢復臨床療效為優(yōu)。見圖2。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =40，±s）

分組 手術時間/min 透視時間/s 術中失血量/ml 住院時間/d 骨愈合時間/周觀察組 45.19±3.72 11.35±2.33 83.34±10.26 8.94±1.13 12.27±2.84對照組 54.47±4.20 2.27±0.54 121.18±9.94 9.05±1.45 13.04±3.06 t值 2.767 2.059 2.389 1.687 1.947 P值 0.008 0.043 0.032 0.089 0.056

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =40）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n =40）

圖2 典型病例

3 討論

約80%的患者為移位鎖骨中段骨折，臨床中對無移位中段骨折患者多給予非手術治療，但若患者合并漂浮肩、開放骨折、完全移位、神經(jīng)血管損傷和粉碎性骨折，則應考慮手術治療[5]。與非手術治療相比，手術治療能夠有效降低畸形愈合、骨折不愈合的發(fā)生率，改善肩關節(jié)功能[6]。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定雖然能夠有效治療鎖骨骨折，并獲得較好的復位質(zhì)量，但造成的創(chuàng)傷大，美觀度不佳，術后各項手術相關并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。隨著社會的發(fā)展，多數(shù)年輕女性患者對手術的要求日益升高，因而近年來微創(chuàng)手術已成為治療移位鎖骨中段骨折的主要發(fā)展方向[8]。各種微創(chuàng)手術和髓內(nèi)釘治療等應用的手術關鍵點仍為微創(chuàng)下復位，因此本研究使用順勢鎖骨復位器輔助微創(chuàng)接骨板固定術對患者進行了治療，并取得了較佳的臨床療效。

微創(chuàng)接骨板固定術最初僅用于對股骨、肱骨及脛腓骨等長管狀骨骨折的治療中，能夠經(jīng)微創(chuàng)手術行內(nèi)固定，無血切開暴露斷端，對斷端血運進行有效保護[9]。但由于生理狀態(tài)下鎖骨略微外展，下表面承受壓力，上表面承受張力，且斷端重疊復雜，術中如何行鎖骨閉合復位對臨床醫(yī)師提出了較高的要求，而考慮肩胛帶通過肩關節(jié)懸吊上肢，因此外展恢復鎖骨的長度屬于肩部的勢，結(jié)合中醫(yī)手法復位中通過極度外展肩關節(jié)行8字石膏繃帶固定的順勢療法[10]。本研究考慮對移位鎖骨中段骨折患者行順勢復位，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術時間較對照組縮短，術中失血量少于對照組患者，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，低于對照組患者的30.00%。這是由于觀察組患者所使用的鎖骨復位器術中輕松順勢幫助患者雙肩固定于極度外展的位置，能夠有效幫助鎖骨長度恢復，為后期的微創(chuàng)手術復位鎖骨骨折創(chuàng)造較好的手術條件，也有效縮短了手術復位所需時間，繼而降低了術中失血量[11]。且微創(chuàng)手術對患者造成的創(chuàng)傷較小，因而術后切口感染的發(fā)生率降低[12]。且微創(chuàng)接骨板固定術與鎖骨復位器順勢牽引相互輔助，能夠有效翹撥幫助恢復對位，恢復鎖骨長度，最大限度地保護鎖骨周圍軟組織活性和鎖骨斷端血供[13]。其次，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，這提示鎖骨復位器并不會提高各類并發(fā)癥的發(fā)生率，相反因縮短手術時間，降低術中出血量從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較佳的安全性。而觀察組患者為了追求閉合微創(chuàng)復位延長了透視時間，對手術時間無顯著影響。

綜上所述，鎖骨復位器順勢牽引復位輔助微創(chuàng)接骨板固定術治療移位鎖骨中段骨折患者能有效降低術中失血量，縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不會影響臨床療效和骨折愈合時間。這提示臨床中可在確保無菌操作的前提下，充分利用鎖骨復位器順勢牽引復位提高臨床療效。