皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭皮神經(jīng)纖維瘤治療中的應(yīng)用

韓鈺鈺 徐媛 王慜

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭皮神經(jīng)纖維瘤治療中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2015年1月-2018年12月筆者科室應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療的12例頭皮神經(jīng)纖維瘤患者。根據(jù)腫瘤的部位和面積、二期手術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移的方式、頭皮血供分布，在瘤體旁正常頭皮內(nèi)置入擴(kuò)張器。定期注水?dāng)U張，至滿足修復(fù)需求的容量，二期手術(shù)切除腫瘤，擴(kuò)張皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于巨大的腫瘤，可多次接力擴(kuò)張。結(jié)果：12例頭皮神經(jīng)纖維瘤患者進(jìn)行15個(gè)周期的擴(kuò)張治療，二期手術(shù)后腫瘤均成功切除，皮瓣全部成活，切口愈合良好。2例患者出現(xiàn)皮瓣下血腫，經(jīng)穿刺抽血、加壓包扎后治愈。隨訪1～6個(gè)月，腫瘤無原位復(fù)發(fā)，患者外觀滿意。結(jié)論：對(duì)于不超過頭皮面積1/2的中小面積頭皮神經(jīng)纖維瘤，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療能獲得優(yōu)良效果。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)纖維瘤;軟組織擴(kuò)張術(shù);擴(kuò)張器;頭皮;擴(kuò)張皮瓣;創(chuàng)面修復(fù);介入栓塞

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0001-03

Abstract： Objective ?To investigate the application of skin soft tissue expansion in the treatment of scalp neurofibroma. Methods ?A retrospective analysis was performed on twelve cases of scalp neurofibromas treated by skin and soft tissue expandor in our department from January 2015 to December 2018. According to the location and area of the tumor， the transfer of expanded flap in the second-stage operation， and the distribution of blood vessels in the scalp， an expandor with suitable volume was implanted in the normal scalp adjacent to the tumor. Regular water injection was carried out for expansion until the need of expanded skin for the repair was met. Then tumor was removed and the expanded skin flap was transferred to cover the wound. As to giant tumors， it was feasible to employ multiple expansions. Results ?Twelve patients were treated with 15 cycles of dilatation， all the tumors were successfully resected， all the flaps survived and the incision healed well after the second stage operation. Two patients presented with subcutaneous hematoma， which was cured by puncture blood drawing and pressure dressing. The patients were followed up for 1 to 6 months. The appearance was satisfying. Conclusion ?Regarding to scalp neurofibroma with small to medium area， which does not exceed 1/2 of the scalp area， excellent results can be obtained by skin and soft tissue expansion.

Key words： neurofibroma; soft tissue expansion; expander; scalp; expanded skin flap; wound repair; interventional embolization

頭皮神經(jīng)纖維瘤因位置特殊、體積巨大而面臨術(shù)中出血多、修復(fù)難度大等問題[1]。而使用皮膚擴(kuò)張術(shù)能獲得足以覆蓋創(chuàng)面的保留原有組織細(xì)胞特性的新生組織細(xì)胞，是目前外科領(lǐng)域修復(fù)軟組織缺損最為理想的方式[2]。應(yīng)用擴(kuò)張頭皮瓣修復(fù)頭皮缺損還能避免游離皮片移植、無毛發(fā)區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)方式造成的禿發(fā)畸形，獲得良好療效。筆者科室2015年1月-2018年12月應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療頭皮神經(jīng)纖維瘤12例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：2015年1月-2018年12月，筆者科室收治12例頭部神經(jīng)纖維瘤患者，男7例，女5例，年齡12～61歲;其中單發(fā)腫瘤9例，I型神經(jīng)纖維瘤病3例;神經(jīng)纖維瘤面積28～204cm2。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)：麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，美藍(lán)在頭皮標(biāo)記皮膚軟組織擴(kuò)張器埋置范圍。在瘤體和正常頭皮的邊緣作V形切口，尖端指向病灶側(cè)，切開腫瘤周圍正常皮膚，鈍性分離皮下組織至帽狀腱膜下層，按標(biāo)記范圍分離帽狀腱膜下層形成囊腔，范圍略超出擴(kuò)張器邊緣。謹(jǐn)慎止血后埋置展平的圓柱形擴(kuò)張器，注射壺外置用于引流，逐層縫合。1周后開始注水，每周注水2次，視患者耐受情況決定單次注水量，每次5～20ml，注水時(shí)觀察毛細(xì)血管反應(yīng)，6～10周完成擴(kuò)張過程。

1.2.2 二期手術(shù)：術(shù)前，對(duì)于瘤體較大，術(shù)中可能失血過多的患者，在血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)測(cè)下栓塞瘤體營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前用美藍(lán)標(biāo)記切除范圍，自上次手術(shù)切口進(jìn)入，盡可能完整切除腫瘤組織。取出擴(kuò)張器，根據(jù)缺損面積和位置設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣轉(zhuǎn)移以推進(jìn)為主，輔以旋轉(zhuǎn)和易位等方式，逐層縫合。術(shù)后放置負(fù)壓引流。對(duì)于巨大腫瘤，一次修復(fù)不能滿足需要，可行多次接力擴(kuò)張。

2 ?結(jié)果

本組共治療12例頭皮神經(jīng)纖維瘤患者，置入大小不等的擴(kuò)張器22個(gè)，進(jìn)行15個(gè)周期擴(kuò)張治療。直接手術(shù)完整切除瘤體9例，多次擴(kuò)張逐步切除3例。術(shù)前介入栓塞營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈5例。初次術(shù)后擴(kuò)張順利，未出現(xiàn)皮瓣下血腫、感染、擴(kuò)張皮瓣壞死、擴(kuò)張器暴露等情況。所有皮瓣在二期手術(shù)后均成活，切口愈合良好。2例患者出現(xiàn)皮瓣下血腫，經(jīng)穿刺抽血、加壓包扎后血腫消失，其余病例未見相關(guān)并發(fā)癥。隨訪1～6個(gè)月，神經(jīng)纖維瘤無原位復(fù)發(fā)，沒有出現(xiàn)斑禿，患者對(duì)外觀滿意。典型病例見圖1～2。

3 ?討論

神經(jīng)纖維瘤可以發(fā)生在全身各部位，由神經(jīng)組織在皮膚及皮下組織內(nèi)生長(zhǎng)并包裹正常組織，引起該部位軟組織肥厚、隆起[3]，持續(xù)生長(zhǎng)且具有侵襲性，往往發(fā)展至體積巨大，與周圍組織分界不清，易破潰出血，嚴(yán)重影響患者外形及生活質(zhì)量。雖然有報(bào)道口服司美替尼（一種MAPK抑制劑）能控制嚴(yán)重神經(jīng)纖維瘤的發(fā)展，但手術(shù)仍然是神經(jīng)纖維瘤的最主要治療手段[4-5]。

頭皮神經(jīng)纖維瘤周圍存在正常皮膚，是使用擴(kuò)張皮瓣的前提，并且只累及單一美學(xué)單位，使用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)能獲得優(yōu)越效果。在擴(kuò)張器的選擇上，優(yōu)先考慮使用圓柱形、容積較大的擴(kuò)張器，單個(gè)大容量擴(kuò)張器的擴(kuò)張效率要高于幾個(gè)小容量擴(kuò)張器[6]。臨床上多采用平行于擴(kuò)張器長(zhǎng)軸的切口，該方法存在術(shù)后切口張力大，擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)、感染及擴(kuò)張器外露風(fēng)險(xiǎn)增加等問題[7]，故本次改用V形切口置入擴(kuò)張器，減小切口張力的同時(shí)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。人體置入擴(kuò)張器的層次因部位不同而有所區(qū)別，顏面部將皮膚擴(kuò)張器放入筋膜淺層，頸部將皮膚擴(kuò)張器置入頸闊肌淺層，其他胸肩等部位放置于淺筋膜層[8]，為修復(fù)頭皮缺損，在帽狀腱膜下置入擴(kuò)張器。

應(yīng)用擴(kuò)張術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[9]顯示，修復(fù)1cm2頭皮區(qū)，需向擴(kuò)張器注入3.5～4.0ml生理鹽水。正常組織的移動(dòng)性在不同年齡和不同營(yíng)養(yǎng)狀況的個(gè)體上有較大差別，手術(shù)過程中還存在損耗及術(shù)后攣縮，所以預(yù)估注水量時(shí)不能過分依賴統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)患者術(shù)區(qū)皮膚軟組織松弛度調(diào)整為宜。為穩(wěn)定皮瓣面積，減少攣縮，建議注水完成10～15d后再進(jìn)行二期手術(shù)。目前對(duì)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的改良主要表現(xiàn)在重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）的導(dǎo)入，秦丹瑩等[10]研究表明，rhEGF具有較強(qiáng)促皮膚擴(kuò)張功效，能夠提高移植皮瓣擴(kuò)張性，使得修復(fù)效果更優(yōu)。

頭皮有豐富的血液供應(yīng)，顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈等血管穿行其中。另外，神經(jīng)纖維瘤還存在大量畸形血管，包括異常的靜脈竇、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺[11]。所以二期切除術(shù)中如何安全有效止血成為一大難題。降壓麻醉、環(huán)扎瘤體蒂部、術(shù)中電凝止血均有利于減少出血。本研究采用介入栓塞治療減少出血，將超導(dǎo)管引入瘤體營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，用明膠海綿顆粒進(jìn)行超選擇性栓塞[12]。栓塞腫瘤營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后瘤體中血管顯影減少，術(shù)中切口邊緣僅有少量出血，病理檢查提示瘤體缺血變性，畸形病變血管幾乎無出血。

針對(duì)頭皮神經(jīng)纖維瘤切除后的創(chuàng)面，擴(kuò)張皮瓣修復(fù)的方案雖然存在著分期進(jìn)行手術(shù)，注射生理鹽水療程長(zhǎng)，擴(kuò)張期間局部膨隆有礙外觀等缺點(diǎn)，但頭皮富于血供、質(zhì)地韌厚，擴(kuò)張皮瓣易于成活，所攜帶的毛囊生長(zhǎng)毛發(fā)近于正常，解決了其他修復(fù)方式可能導(dǎo)致的斑禿等問題。對(duì)于中小面積（不超過頭皮面積1/2）的頭皮神經(jīng)纖維瘤，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)切除腫瘤后頭皮缺損的最佳方法。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：韓鈺鈺，徐媛，王慜，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭皮神經(jīng)纖維瘤治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：1-3.