田冬雪 張 艷

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 473000

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約有200萬(wàn)終末期腎病(ESRD)患者，其中有10%～20%的尿毒癥患者采用腹膜透析進(jìn)行治療[1]。腹膜透析以其方便、人性化、經(jīng)濟(jì)性、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)在全球迅速發(fā)展壯大，然而由于我國(guó)農(nóng)村患者較多，腹膜透析患者居家換液的質(zhì)量難以得到保證，更有資料顯示約有48.61%的腹膜透析患者未掌握規(guī)范洗手的方法[2]，新置管患者出院手衛(wèi)生考核的合格率也僅有45.59%[3]，同時(shí)腹膜透析患者正確執(zhí)行手衛(wèi)生對(duì)減少腹透并發(fā)癥有重要作用[4-5]，因此我中心于2016年4月1日—7月31日開(kāi)展以“提高腹膜透析患者居家換液洗手正確率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得顯著成效，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月13日—4月21日選取我中心居家換液執(zhí)行手衛(wèi)生162名的PD患者(活動(dòng)前)，男92例，女70例，均為能自主活動(dòng)，能自己進(jìn)行換液操作的患者。

1.2 品管圈活動(dòng)方法

1.2.1 主題選定：成立品管圈，確定10名圈員，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，明確我中心腹膜透析工作中存在的亟待解決的問(wèn)題，全體圈員進(jìn)行討論并根據(jù)對(duì)策可行性、經(jīng)濟(jì)性、迫切性、上級(jí)重視程度四個(gè)方面進(jìn)行5、3、1打分，總分200分，參考鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹膜透析患者管理情況，最終選定“提高腹膜透析患者居家換液洗手正確率”為活動(dòng)主題。

1.2.1.1 擬定活動(dòng)計(jì)劃：按照5W1H的方法擬定包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表等11項(xiàng)內(nèi)容的活動(dòng)計(jì)劃甘特圖。

1.2.1.2 現(xiàn)狀把握：全體圈員采用腎友會(huì)、住院觀察、門(mén)診復(fù)查、家訪等方式，收集162名居家換液執(zhí)行手衛(wèi)生患者的一般資料(年齡、性別、受教育程度、腹膜透析時(shí)間)，以及執(zhí)行手衛(wèi)生中存在的缺陷，并匯總《南陽(yáng)市中心醫(yī)院腹透中心患者居家換液洗手正確率調(diào)查表》，內(nèi)容包括長(zhǎng)期腹透、隨意性、惰性增大，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、自覺(jué)性差，手衛(wèi)生知識(shí)缺乏，受教育程度低接受能力差，洗手設(shè)備不完善，高齡學(xué)習(xí)新知識(shí)慢，身體虛弱體力不支7項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)查檢缺陷人次59人次，其中長(zhǎng)期腹透、隨意性、惰性增大，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、自覺(jué)性差，手衛(wèi)生知識(shí)缺乏3項(xiàng)累計(jì)占比80%，根據(jù)80/20法則，明確為改善重點(diǎn)。

1.2.1.3 目標(biāo)設(shè)定：全體圈員投票確定圈能力為80%，根據(jù)公式結(jié)合浙江紹興第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析患者手衛(wèi)生出院考核合格率[6]，設(shè)定本期以“提高腹膜透析患者居家換液洗手正確率”為活動(dòng)主題的品管圈目標(biāo)值為86.9%。

1.2.2 解析：

1.2.2.1 要因選定：全體圈員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，盡可能地找出所有導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腹透、隨意性、惰性增大，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、自覺(jué)性差，手衛(wèi)生知識(shí)缺乏的原因，通過(guò)5、3、1權(quán)重打分法結(jié)合80/20法則選出排名前20%的為要因，共找出10個(gè)要因。

1.2.2.2 真因驗(yàn)證：2016年4月28日—5月6日，我中心3名腹膜透析專科護(hù)士針對(duì)選取了現(xiàn)狀把握階段30名手衛(wèi)生執(zhí)行錯(cuò)誤的患者，秉著“三現(xiàn)”原則逐一進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，統(tǒng)計(jì)發(fā)生缺陷頻次117次，其中患者手衛(wèi)生知識(shí)缺乏；隨訪頻率低、內(nèi)容不全面；健康教育工具單一、資料少；出院后未定期考核手衛(wèi)生知識(shí)4項(xiàng)累計(jì)占比79.4%，明確為4個(gè)真因。

1.2.2.3 對(duì)策擬定：根據(jù)腹膜透析患者年齡、受教育程度、居住環(huán)境等影響因素分析[7]，采取口頭教育與文字圖片相結(jié)合、定腹膜透析?？谱o(hù)士示教、考核等方式進(jìn)行隨訪、健康教育[8]，全體圈員集思廣益，找出四個(gè)有效且可行對(duì)策，根據(jù)難易程度、見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)短、相互之間影響合理安排實(shí)施順序，并擬定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃。

1.2.2.4 對(duì)策實(shí)施：(1)完善手衛(wèi)生相關(guān)健康教育資料及工具，印發(fā)腹膜透析患者手衛(wèi)生知識(shí)宣傳冊(cè)，發(fā)放給每一位新置管及隨訪PD患者；制作清晰易懂可粘貼的七步洗手法流程圖，方便患者張貼在居家換液室的洗手池附近，以達(dá)到實(shí)時(shí)提醒；病區(qū)設(shè)置腹膜透析手衛(wèi)生健康教育宣傳欄專版；在我中心候診大廳每日滾動(dòng)播出本圈自制的創(chuàng)意手衛(wèi)生宣傳視頻，將七步洗手手知識(shí)形象地展示給每一位患者。(2)加強(qiáng)腹膜透析患者手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，完善我中心現(xiàn)有健康教育流程，將手衛(wèi)生知識(shí)列為健康教育的重點(diǎn)并貫穿全過(guò)程；將手衛(wèi)生依從性差的患者電話隨訪增加至每月2次，新置管患者出院1周內(nèi)進(jìn)行家訪；腎友會(huì)上設(shè)置洗手比賽環(huán)節(jié)，對(duì)洗手規(guī)范的患者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；開(kāi)展專題講座，由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同簽署《手衛(wèi)生承諾書(shū)》。(3)規(guī)范腹膜透析患者隨訪工作，完善PD患者隨訪制度，增加隨訪頻次并建立PD患者隨訪檔案；開(kāi)放護(hù)理門(mén)診，由資深腹膜透析?？谱o(hù)士接待隨訪患者，為患者排憂解難；定期召開(kāi)腎友會(huì)，方便PD患者與我市PD專家面對(duì)面交流；建立腹膜透析之家微信公眾號(hào)，定時(shí)推送手衛(wèi)生知識(shí)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育。(4)加強(qiáng)腹膜透析患者院外考核及監(jiān)管力度，制定PD患者手衛(wèi)生知識(shí)考核問(wèn)卷、制度、計(jì)劃；發(fā)放腹膜透析居家日記本至每一位患者，指導(dǎo)PD患者掌握規(guī)范記錄日記本的方法，并列為隨訪時(shí)檢查內(nèi)容。

1.2.2.5 鞏固措施及標(biāo)準(zhǔn)化：對(duì)措施的效果進(jìn)行查檢、評(píng)價(jià)，對(duì)有效的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并制定腹膜透析患者手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)有形成果：計(jì)算改善后我中心腹膜透析患者洗手正確率，并與改善前進(jìn)行比較；完善了PD工作流程圖，制訂了PD患者手衛(wèi)生考核問(wèn)卷、考核制度、計(jì)劃，制作了手衛(wèi)生宣傳視頻及多種宣傳資料。(2)無(wú)形成果：品管圈實(shí)施前后10名圈員對(duì)8個(gè)方面的能力進(jìn)行自評(píng)，按照5、3、1進(jìn)行打分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，能力越好，其中全體圈員的溝通協(xié)調(diào)能力及合作能力顯著提高。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 我中心對(duì)腹膜透析患者洗手正確率改善前后進(jìn)行比較，洗手正確率由63.6%提高至87.7%，活動(dòng)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)前、后我中心腹膜透析患者洗手存在缺陷情況對(duì)比

2.2 無(wú)形成果 改善后各面平均分均高于改善前。見(jiàn)表2。

3 討論

表2 活動(dòng)前、后無(wú)形成果評(píng)價(jià)表

隨著近年全球腹膜透析工作的快速發(fā)展，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥也成為大家關(guān)注的重點(diǎn)，其中以腹膜炎最為多見(jiàn)，再加上我國(guó)腹膜透析農(nóng)村患者基數(shù)大，其經(jīng)濟(jì)支持不足、衛(wèi)生條件差、健康保健重視程度低，對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是腹膜透析?？谱o(hù)士，提出了更高的要求，開(kāi)展本期品管圈活動(dòng)，將我中心162名居家腹膜透析患者洗手正確率由63.6%提高至87.7%，改善前因洗手錯(cuò)誤引發(fā)腹膜炎平均每47名患者中每月會(huì)出現(xiàn)1次，人均治療成本8 630元，改善后因洗手錯(cuò)誤引發(fā)腹膜炎平均每54名患者中每月會(huì)出現(xiàn)1次，為我院全部腹膜透析中心腹膜透析患者每年節(jié)省治療費(fèi)用約198 000元；每位腹透相關(guān)腹膜炎患者換液耗時(shí)約132min/d，其他治療耗時(shí)約106min/d，合計(jì)238min/d，平均住院14d，改善后為我中心護(hù)理人員約節(jié)省7 968h/年；品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，使我中心腹膜透析管理工作更加規(guī)范，打造了腹膜透析專科護(hù)理品牌。

開(kāi)展品管圈工作調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性、創(chuàng)造性，提高了圈員的整體素質(zhì)以及整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力和創(chuàng)造力，教會(huì)了我們工作以及學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法，更加科學(xué)有效地進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

綜上所述，通過(guò)品管圈活動(dòng)可以有效提高腹膜透析患者洗手正確率，減少腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率，減輕患者痛苦，降低治療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)護(hù)士而言能夠減輕工作量及工作時(shí)間，對(duì)科室能夠使護(hù)理工作流程更加科學(xué)、規(guī)范，對(duì)醫(yī)院而言加強(qiáng)慢病管理，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)，從而建立和諧醫(yī)患關(guān)系。