經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤臨床分析

根治性全膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)[1]。但隨著人口老齡化及個人平均壽命的延長，高齡合并嚴(yán)重合并癥、不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的患者越來越多，等離子[2]及2μm激光[3]在經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中的應(yīng)用，使得對高危肌層浸潤性膀胱腫瘤的微創(chuàng)治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析2016年11月～2019年2月在我院診斷為T2a期的單發(fā)膀胱腫瘤28例患者臨床資料，探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年11月～2019年2月病理診斷為T2a期膀胱腫瘤28例患者臨床資料，所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腹部CT，未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)腫大，所有腫瘤均未累及輸尿管開口?；颊呔薪?jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為單發(fā)、直徑小于2cm，術(shù)后病理診斷為T2a期。其中再次行根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者13例，設(shè)為根治組。其余15例患者因高齡或合并嚴(yán)重合并癥，不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，故選擇術(shù)后膀胱灌注化療，設(shè)為整塊切除組，隨訪1～27個月。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、病理分級（按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]推薦的1973年世界衛(wèi)生組織分類G1、G2、G3）無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法根治組均為腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道，13例患者中，11例患者采用輸尿管皮膚造口，2例患者采用回腸膀胱術(shù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)采用司邁等離子電切系統(tǒng)（國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009第3250489號），30°觀察鏡，環(huán)狀電極，電切功率160W，電凝功率100W。全身麻醉，截石位。直視下置入F26觀察鏡，觀察腫瘤位置、大小。具體步驟及要點(diǎn)：①電凝腫瘤周邊血管，距腫瘤基底部0.5～1.0cm處用電切環(huán)標(biāo)記切除范圍；②圍繞腫瘤基底部黏膜做環(huán)形電切，深達(dá)肌層。沿切開的膀胱肌層逐步推進(jìn)，用鏡鞘推及電切相結(jié)合，直至標(biāo)志處完整切除腫瘤，可深達(dá)膀胱外脂肪；③如腫瘤較大，則自腫瘤四周分別剜除，直至腫瘤組織整塊切除，切除過程中注意保持腫瘤的完整；④用沖洗器將腫瘤組織吸出，如沖吸困難可用電切環(huán)勾出。術(shù)后即刻予吡柔比星30mg膀胱灌注化療，保留膀胱灌注30min。前8周每周1次，后10個月每月1次。術(shù)后第1年每3個月復(fù)查膀胱鏡，第2年每3～6個月復(fù)查膀胱鏡。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率。整塊切除組術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)后收集的沖洗液減術(shù)中所用沖洗液得出。術(shù)后定期復(fù)查胸腹部CT，膀胱鏡檢查及活檢明確是否腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料若服從正態(tài)性分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；反之采用中位數(shù)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料率的比較采用Fisher確切概率法。生存率的估計采用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較隨訪1～27個月，整塊切除組術(shù)后2例復(fù)發(fā)（13.33%），復(fù)發(fā)時間分別為術(shù)后3個月和15個月，根治組術(shù)后1例復(fù)發(fā)（7.69%），復(fù)發(fā)時間為術(shù)后1個月。1年無復(fù)發(fā)生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為93.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2年無復(fù)發(fā)生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為86.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組總生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為86.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Kaplan-Meier無復(fù)發(fā)生存分析見圖1，根治組復(fù)發(fā)率與整塊切除組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Logrankχ2=0.124，P=0.725）。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌的治療以根治性全膀胱切除術(shù)為主，而對于不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的高?；颊?，多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或膀胱部分切除術(shù)，但膀胱部分切除術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)38%～78%[4]，并有腹壁切口種植風(fēng)險，且其為開放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切其切除深度不夠，復(fù)發(fā)率高。Ukai等[5]首先報道了通過改進(jìn)J-形電極完成膀胱腫瘤的整塊切除。此后國內(nèi)外學(xué)者采用桿狀電極、針狀電極、環(huán)狀電極以及各種類型激光進(jìn)行非肌層浸潤性膀胱腫瘤整塊切除，均取得滿意的臨床療效[6，7]，但對肌層浸潤性膀胱腫瘤的報道尚少。鑒于此，立足基層醫(yī)院，結(jié)合我科實(shí)際，對不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的高危患者，我們采用等離子環(huán)狀電極，嘗試經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除治療T2a期膀胱腫瘤，沿著膀胱肌層與外層結(jié)締組織間隙將膀胱壁全層切除，以期達(dá)到部分切除的效果，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且無腹壁切口種植風(fēng)險。

我們應(yīng)用等離子切除系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除，采用環(huán)狀電極，電切功率160W，電凝功率100W，有以下體會：①先做好標(biāo)記，確定切除范圍，避免切除范圍不夠或誤傷其他組織如輸尿管開口，同時也有助于術(shù)中辨認(rèn)腫瘤邊界；②切除過程中，以銳性“點(diǎn)切”式為輔，鈍性剝離為主，以避免切破腫瘤；③需電切時以快速點(diǎn)切為主，以減少閉孔神經(jīng)反射，增加手術(shù)的安全性；④切除時操作精確，深度可控，創(chuàng)面層次清晰，膀胱壁的組織結(jié)構(gòu)由內(nèi)層粘膜層、中層平滑肌層及外層結(jié)締組織纖維膜構(gòu)成。其中平滑肌層與結(jié)締組織纖維膜之間比較容易剝離，于直視下對腫瘤進(jìn)行切除，有利于術(shù)后病理分期。本研究整塊切除組在復(fù)發(fā)率方面與根治組無顯著差異，證明腫瘤整塊切除術(shù)在治療T2a期膀胱腫瘤時安全有效。本研究不足之處：①采用回顧性分析，尚缺少整塊切除在治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤的前瞻性研究；②病例數(shù)較少，缺少大規(guī)模數(shù)據(jù)分析；③本研究選取單發(fā)、較小的膀胱腫瘤，對多發(fā)且腫瘤＞2cm者未能嘗試，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤安全有效，其短期效果與根治性全膀胱切除術(shù)無明顯差異，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，適用于不能耐受根治手術(shù)的單發(fā)、高危T2a期患者。