吳 旋，陳塏鈿，莊惠文，熊觀霞，江廣理，文衛(wèi)平

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所,廣東 廣州 510080)

耳鼻咽喉科與影像學(xué)科之間有著密切的聯(lián)系,耳科疾病的診斷及治療評(píng)估都少不了影像學(xué)知識(shí)，顳骨的影像學(xué)資料在耳科疾病臨床診療有非常重要的作用。隨著顳骨三維重建高分辨率CT及中內(nèi)耳薄層MR 的推廣及應(yīng)用，大大提高了耳科疾病的診斷陽性率，為耳疾患者的治療提供有力的依據(jù)；清晰的影像學(xué)資料更可以為耳科手術(shù)提供非常重要指導(dǎo)作用，比如確定手術(shù)范圍、選擇合適手術(shù)入路、手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥和判斷預(yù)后等，因此，具備良好顳骨影像閱片能力是耳科手術(shù)醫(yī)師必備條件，如何培養(yǎng)和提高耳科手術(shù)醫(yī)師顳骨影像閱片能力是臨床教學(xué)重要關(guān)注點(diǎn)。臨床實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)，影像科所發(fā)的耳科影像報(bào)告參差不齊，常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診等不足，而且多從影像學(xué)科角度描述，與臨床手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)及要求標(biāo)準(zhǔn)不一致，對(duì)手術(shù)醫(yī)師閱片不一定有幫助。目前，國內(nèi)外有關(guān)顳骨影像研究大多為顳骨影像在中內(nèi)耳手術(shù)中作用與意義[1-2]，但如何對(duì)耳科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行顳骨影像閱片教學(xué)，從手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)和角度，提高手術(shù)醫(yī)師影像閱片能力，在臨床教學(xué)領(lǐng)域中尚未見相關(guān)文獻(xiàn)及研究報(bào)道。盡管之前已有其他?？?如影像科、骨科)如何進(jìn)行閱片教學(xué)的研究報(bào)道[3-5]，影像閱片教學(xué)存在一定共性，但由于所屬?？撇煌?，各?？婆R床教學(xué)程序、特點(diǎn)理念也不一致，耳科閱片教學(xué)可以參考但不能照搬其他專科閱片教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，必須探索適合耳科專業(yè)特色閱片教學(xué)方法。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科是教育部和衛(wèi)生部國家級(jí)重點(diǎn)?？?，每年都有相當(dāng)數(shù)量住院醫(yī)師進(jìn)行耳科規(guī)培學(xué)習(xí)耳外科技術(shù)，培養(yǎng)耳科住院醫(yī)師規(guī)范系統(tǒng)的顳骨影像閱片習(xí)慣及良好影像閱片能力是教學(xué)重點(diǎn)。顳骨CT是耳科臨床工作中最常接觸的影像資料，本研究中，我們從耳科臨床常見疾病慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的顳骨CT閱片教學(xué)著手，采用閱片列表的方式進(jìn)行顳骨CT閱片教學(xué)，結(jié)合學(xué)科以往的住院醫(yī)師閱片帶教實(shí)踐，進(jìn)行了對(duì)比研究，探索適合耳科住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學(xué)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月～2018年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科進(jìn)行耳科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)88名學(xué)員為研究對(duì)象，2015年1月～2016年12月的42名學(xué)員為對(duì)照組，2017年1月～2018年12月的46名住院醫(yī)師為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

本研究采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照方法。2015年1月～2016年12月的42名學(xué)員為對(duì)照組，男27人，女15人，平均年齡(23.5±2.2)歲，帶教過程閱讀顳骨CT時(shí)沒有采用閱片列表；2017年1月～2018年12月的46名住院醫(yī)師為實(shí)驗(yàn)組，男28人，女18人，平均年齡(25.1±2.5)歲，帶教模式為混合性教學(xué)方式，規(guī)培前期不采用閱片列表，規(guī)培中期后采用閱片列表。兩組住院醫(yī)師在性別、年齡及學(xué)歷來源上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。耳科規(guī)培學(xué)習(xí)時(shí)限為1年，規(guī)培中期為耳科規(guī)培6個(gè)月。帶教老師由耳科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 顳骨CT閱片列表

參考國外類似列表[6]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)頭頸學(xué)組專家共識(shí)[7]，結(jié)合耳?？茙Ы虒?shí)際情況，以簡明、全面、易用的原則擬定慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤術(shù)前顳骨CT閱片列表，如表1所示。

表1 顳骨CT閱片列表

1.4 教學(xué)實(shí)施

(1)對(duì)照組

顳骨CT閱片帶教模式為閱片不采用閱片列表。住院醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，參考影像科CT報(bào)告內(nèi)容，閱讀顳骨CT，制定手術(shù)方案。

(2)實(shí)驗(yàn)組

顳骨CT閱片帶教模式為混合性教學(xué)模式，規(guī)培前期不采用閱片列表，規(guī)培中期后采用閱片列表。住院醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，規(guī)培前期不采用閱片列表，參考影像科CT報(bào)告進(jìn)行閱片教學(xué)；規(guī)培中期開始采用閱片列表，按列表內(nèi)容完成閱讀顳骨CT，分析注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案。

1.5 評(píng)價(jià)方法

(1)閱片測(cè)試成績

住院醫(yī)師規(guī)培前、中期、規(guī)培結(jié)束均進(jìn)行顳骨CT閱片測(cè)試考核。

(2)問卷調(diào)查及評(píng)價(jià)

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，了解顳骨CT閱片兩種教學(xué)模式的實(shí)施效果，問卷調(diào)查項(xiàng)目包括：學(xué)習(xí)興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準(zhǔn)確閱片自信心、閱片自主學(xué)習(xí)能力、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、醫(yī)患溝通能力、理論知識(shí)掌握程度、對(duì)閱片教學(xué)方法的滿意程度。評(píng)價(jià)指標(biāo)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，每項(xiàng)1～10分，不滿意：1～3分；一般：4～6分；滿意：7～10分。問卷調(diào)查旨在收集住院醫(yī)師對(duì)顳骨CT閱片教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培前后閱片測(cè)試成績

兩組住院醫(yī)師規(guī)培前、規(guī)培中期閱片測(cè)試成績差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)結(jié)束后閱片測(cè)試成績差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組成績優(yōu)于對(duì)照組。如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師耳科規(guī)培不同時(shí)期閱片考核成績(分，

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷88份，回收有效問卷88份，有效問卷回收率為100%。調(diào)查結(jié)果顯示，在學(xué)習(xí)興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準(zhǔn)確閱片自信心、閱片自主學(xué)習(xí)能力、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、醫(yī)患溝通能力、對(duì)閱片教學(xué)方法的滿意程度等方面，兩組學(xué)員評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，詳見表3。

表3 住院醫(yī)師對(duì)顳骨CT閱片兩種教學(xué)模式VAS評(píng)分

3 討論

3.1 耳科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中顳骨CT閱片教學(xué)現(xiàn)狀與不足

慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，診斷明確后需行手術(shù)治療，術(shù)前均需行顳骨CT檢查，顳骨CT可以清晰顯示乳突、鼓竇、鼓室是否病變侵犯及顱中窩、乙狀竇、頸靜脈球、面神經(jīng)等解剖變異情況，可為手術(shù)醫(yī)師提供重要術(shù)前參考及并指引手術(shù)操作?！肮び破涫?，必先利其器”，要成為一名優(yōu)秀耳外科醫(yī)師，必須具備良好顳骨CT閱片能力。根據(jù)我國目前臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系，醫(yī)學(xué)生僅短期臨床見習(xí)過耳鼻咽喉科及影像科，缺乏耳鼻咽喉科及影像科實(shí)習(xí)經(jīng)歷，因此，剛從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入耳鼻咽喉科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，對(duì)耳科疾病及顳骨CT閱片知識(shí)了解較少，影像閱片基礎(chǔ)差。以往耳科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)實(shí)踐中，帶教老師往往重視耳科具體手術(shù)的講解分析，而忽略了對(duì)顳骨CT資料的分析研究，沒有對(duì)影像報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行提煉總結(jié)歸納，術(shù)前顳骨CT閱片教學(xué)主要參考影像科顳骨CT報(bào)告內(nèi)容，影像報(bào)告內(nèi)容多，范圍廣，所描述內(nèi)容與手術(shù)醫(yī)師所需存在差異，容易導(dǎo)致規(guī)培住院醫(yī)師無法抓住閱片重點(diǎn)，顳骨CT閱片能力無法提高。造成這一現(xiàn)狀原因可能與帶教老師均為非影像專業(yè)畢業(yè)，既往缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的閱片培訓(xùn)，帶教老師自身經(jīng)歷大多亦是參閱影像CT報(bào)告，結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過反復(fù)手術(shù)訓(xùn)練積累閱片經(jīng)驗(yàn)；此外，部分帶教老師思想不夠重視顳骨CT閱片教學(xué)，小部分帶教老師甚至不知如何進(jìn)行顳骨CT閱片教學(xué)。目前臨床教學(xué)領(lǐng)域缺乏從耳科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)和角度行顳骨CT閱片教學(xué)，培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師顳骨CT閱片能力等方面研究報(bào)道。既往耳科住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)束問卷調(diào)查，部分住院醫(yī)師反映耳科規(guī)培期間，帶教老師顳骨CT閱片講解時(shí)缺乏條理及系統(tǒng)性，并沒有合適的參考內(nèi)容或表格，導(dǎo)致住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和積極性低下，準(zhǔn)確閱片自信心不足，容易漏診誤診，影響術(shù)前評(píng)估及術(shù)中精確判斷，沒有較好掌握顳骨CT閱片技能及技巧，不利于規(guī)培結(jié)束后耳科臨床工作開展。因此，臨床帶教中要加強(qiáng)住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學(xué)，需對(duì)既往閱片教學(xué)模式進(jìn)行相應(yīng)改革。

3.2 使用閱片列表有助于激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)規(guī)范系統(tǒng)的顳骨CT閱片習(xí)慣

臨床醫(yī)療工作中以列表形式將復(fù)雜醫(yī)療流程簡明化是近幾年興起的做法[8]，國外已有報(bào)道[9-10]表明采用列表形式有助于減少各個(gè)層次醫(yī)師的診療失誤，尤其是缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師。國內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道[5]將胸片診斷列表用于輔助影像學(xué)醫(yī)學(xué)生診斷閱片教學(xué)，取得良好教學(xué)效果。本研究采用的顳骨CT閱片列表，參考了國外類似列表和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)頭頸學(xué)組專家共識(shí)，從耳科手術(shù)醫(yī)師閱片角度及關(guān)注點(diǎn)，結(jié)合耳外科帶教團(tuán)隊(duì)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制成。顳骨CT閱片列表內(nèi)容囊括了中內(nèi)耳常見解剖部位異常、病變范圍及閱片所需注意事項(xiàng)，在既往耳科臨床教學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道未見同類列表。對(duì)于缺乏顳骨CT閱片經(jīng)驗(yàn)，希望提高顳骨CT閱片能力的住院醫(yī)師，有一個(gè)可以參考的顳骨CT閱片列表用于系統(tǒng)閱片學(xué)習(xí)和查缺補(bǔ)漏，減少漏診誤診率，無疑會(huì)大大激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和積極性，促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)。規(guī)培期間，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員顳骨CT閱片教學(xué)過程中反復(fù)應(yīng)用閱片列表，有助于住院醫(yī)師增強(qiáng)記憶閱片列表內(nèi)容并訓(xùn)練出規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習(xí)慣。本研究所制作的顳骨CT閱片列表經(jīng)過本中心臨床教學(xué)初步實(shí)踐，規(guī)培結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員顳骨CT閱片能力測(cè)試成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，教學(xué)效果良好。問卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員規(guī)培中期開始使用閱片列表進(jìn)行閱片教學(xué)，學(xué)員顳骨CT閱片效率及閱片條理系統(tǒng)性明顯提高，學(xué)員準(zhǔn)確閱片自信心明顯提高，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)使用閱片列表的教學(xué)模式滿意。

3.3 使用閱片列表有效提高住院醫(yī)師手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力及顳骨CT閱片能力

耳科住院醫(yī)師臨床帶教過程中，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤疾病術(shù)前顳骨CT閱片關(guān)注點(diǎn)為中內(nèi)耳解剖變異及病變范圍，上述關(guān)注點(diǎn)決定手術(shù)難易及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。按照閱片列表內(nèi)容進(jìn)行閱片教學(xué)及注意事項(xiàng)分析，術(shù)前可以根據(jù)有無中內(nèi)耳解剖變異及顳骨病變組織破壞情況，預(yù)測(cè)手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，住院醫(yī)師術(shù)前與患者及家屬交流病情時(shí)就可得心應(yīng)手、胸有成竹，亦有助于提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師按照閱片列表內(nèi)容亦可以自主進(jìn)行顳骨CT閱片學(xué)習(xí)，一表在手，一目了然，閱片列表內(nèi)容便于理解和記憶，在閱片列表引導(dǎo)下，學(xué)員可快速把握顳骨CT閱片要點(diǎn)重點(diǎn)，同時(shí)可減少漏診和誤診發(fā)生率，對(duì)保證醫(yī)療安全大有裨益。本研究中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采取混合教學(xué)模式，規(guī)培中期兩組學(xué)員閱片能力測(cè)試成績無差異，規(guī)培中期后實(shí)驗(yàn)組采用閱片列表，規(guī)培結(jié)束實(shí)驗(yàn)組學(xué)員閱片測(cè)試成績優(yōu)于對(duì)照組，獲得顯著教學(xué)效果，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員顳骨CT閱片能力大幅提高。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，采用顳骨CT閱片列表，有助于提高住院醫(yī)師術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力及醫(yī)患溝通能力。

綜上所述，耳科住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學(xué)實(shí)踐過程中，應(yīng)用閱片列表有助于培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習(xí)慣,有利于提升住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，有效提高住院醫(yī)師閱讀顳骨CT能力。但本研究樣本量小，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及需在多個(gè)臨床中心進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。此外，本研究所采用的顳骨CT閱片列表內(nèi)容可能還不夠全面，需要在臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充、修改及完善，從而進(jìn)一步在臨床推廣及應(yīng)用。