不同方式后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅲ型后pilon骨折的療效觀察

陳林清 王茗茗 鄒艷賢 劉大洲

后pilon骨折為一類特殊骨折類型，介于踝關(guān)節(jié)骨折、pilon骨折之間，現(xiàn)階段臨床常見致傷因素較多，常見為旋轉(zhuǎn)暴露、垂直暴力等，造成患者脛骨遠端后方骨折塊逐漸移向近側(cè)，多數(shù)情況下合并距骨后脫位［1］。現(xiàn)階段臨床上后pilon骨折例數(shù)并不少見，臨床對應治療干預以切開復位內(nèi)固定為主，但因復位困難、合并踝關(guān)節(jié)韌帶損傷等特點，往往患者術(shù)后功能恢復狀況較差，合并并發(fā)癥，以內(nèi)固定失效、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為主，相應術(shù)式為兩種：后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路，內(nèi)固定以前向后空心加壓螺釘內(nèi)固定為主，后向前選擇空心加螺釘固定，采取鋼板固定脛骨后方［2］。與臨床傳統(tǒng)螺釘固定相比較，利用支撐鋼板內(nèi)固定更加牢靠，利于患者后期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本文就后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者利用不同方式入路的療效進行以下分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月～2018年12月收治的40例Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各20例。納入標準：①納入對象經(jīng)過臨床確診為骨折；②經(jīng)過患者、家屬治療后自愿參與本次試驗研究；③無凝血障礙、手術(shù)禁忌證者。排除標準：①影響本次研究順利開展相關(guān)疾??；②不愿參與本次試驗研究；③長期服用激素、存在骨質(zhì)疏松患者。對照組中男11例，女9例；年齡24～64歲，平均年齡(42.5±7.4)歲。觀察組中男12例，女8例；年齡23～67歲，平均年齡(43.6±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法 當患者入院時，及時評估骨折和軟組織情況，及時予以合理措施處理患者的骨折和脫位，手法復位后，利用支具、石膏或外支架固定制動，減輕疼痛、促進腫脹消退。對照組行后內(nèi)側(cè)弧形切口，自跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處向遠端沿跟腱內(nèi)側(cè)緣延伸，在內(nèi)踝尖水平處弧形轉(zhuǎn)向前方，指向足舟骨方向。將皮瓣牽開，顯露踝管，顯露后踝、內(nèi)踝，骨折復位和內(nèi)固定。觀察組行內(nèi)側(cè)直切口，切口自跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處，向遠端沿著跟腱內(nèi)側(cè)緣下行直至內(nèi)踝尖平面。將踇長屈肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，利用“外側(cè)窗”將外側(cè)骨塊暴露，并顯露脛后肌腱、趾長屈肌腱之間內(nèi)側(cè)骨塊，保護患者神經(jīng)血管束?！伴_書樣”掀開后內(nèi)側(cè)骨塊、后外側(cè)骨塊，復位脛骨關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，然后復位后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊，并利用螺釘、支撐鋼板固定。術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均用踝支具固定2周，2周后拆線并進行踝關(guān)節(jié)主動活動，12周可完全負重。

1.3觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。采取AOFAS評分對手術(shù)前、手術(shù)后14、30 d踝關(guān)節(jié)功能進行評分，總分100分，分值越高，患者恢復狀態(tài)越差。并發(fā)癥包括術(shù)后感染、腫脹、畸形、功能障礙。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后AOFAS評分比較 手術(shù)前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術(shù)后14、30 d，觀察組AOFAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對照組的30.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后AOFAS評分比較(,分)

表1 兩組手術(shù)前后AOFAS評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

后pilon骨折為脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特殊類型，往往臨床后pilon骨折患者合并下脛腓聯(lián)合后韌帶損傷，因韌帶起源于后踝位置并止于外踝后方，能有效穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。往往后pilon骨折同時可合并距骨后脫位或合并粉碎性外踝和內(nèi)踝骨折。因此，臨床上將pilon骨折稱之為介于典型后踝骨折和pilon骨折之間一種類型，為不穩(wěn)定骨折［3，4］?，F(xiàn)階段對上述患者選取治療方案時，通過可靠復位，選擇固定效果確切內(nèi)固定物。多數(shù)情況下完全采取石膏固定為2～3周，開展負重功能鍛煉時間為手術(shù)6～12周，完全負重行走為3個月時間［5］。

本研究表明，對臨床Klammer Ⅲ型后pilon骨折開展內(nèi)側(cè)直切口，能有效提高臨床治療整體療效，降低后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示：手術(shù)后14、30 d，觀察組AOFAS評分均低于對照組，并發(fā)癥率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。曹輝等［6］發(fā)生率研究中提出，開展后內(nèi)側(cè)直切口通過踇長屈肌、血管神經(jīng)束之間將后pilon骨折顯露出來，能降低術(shù)式引起的刺激，同時可較好展現(xiàn)術(shù)野，利于臨床醫(yī)師后續(xù)操作。直切口入路術(shù)式開展下，可有效降低術(shù)式對神經(jīng)血管術(shù)激惹，并利用肌腱隙，將“外側(cè)窗”“內(nèi)側(cè)窗”位置進行暴露，往往對患者開展后內(nèi)側(cè)切口后，能顯露后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊，術(shù)者可從容開展復位、固定。同時，術(shù)式開展中行一輔助切口，切口下能暴露內(nèi)踝前丘骨塊，有效降低傷口引起的并發(fā)癥。通過開展后內(nèi)側(cè)直切口，患者術(shù)后機體恢復良好，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者后期病情康復。

綜上所述，對臨床Klammer Ⅲ型后pilon骨折行內(nèi)側(cè)直切口，利于患者后續(xù)病情康復，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。