韓斌斌 王穎穎 李宗澤

【摘 要】 隨著國家宏觀經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量和效益、滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求成為公立醫(yī)院面臨的轉(zhuǎn)型任務(wù)。全面預(yù)算管理作為集計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的有效管理工具，越來越受到醫(yī)院管理者的青睞和重視。文章介紹了河南省腫瘤醫(yī)院全面預(yù)算管理的開展概況和發(fā)展歷程，并詳細(xì)描述了“分職能、分步驟、分類別”的支出預(yù)算編制原則和方法，希望能夠?yàn)槠渌⑨t(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化編制支出預(yù)算提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】 支出預(yù)算; 預(yù)算編制; 公立醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】 F810;R19 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ?【文章編號(hào)】 1004-5937（2019）23-0111-07

一、引言

隨著分級(jí)診療、藥品零加成、醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院量化考核等醫(yī)改措施的逐步深化，大型公立醫(yī)院面臨的生存和發(fā)展壓力日益嚴(yán)峻，正在從原來持續(xù)多年的“靠規(guī)模、靠數(shù)量”的“成長時(shí)代”逐步轉(zhuǎn)向“講質(zhì)量、講內(nèi)涵”的“成本時(shí)代”。這就要求公立醫(yī)院不僅要做好醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)與量，還要提升經(jīng)濟(jì)管理水平，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的質(zhì)量和效益。習(xí)近平總書記在十三屆全國人大二次會(huì)議上指出，“吃不窮、穿不窮、計(jì)劃不到一世窮”，計(jì)劃落實(shí)到經(jīng)濟(jì)工作上，就是預(yù)算管理。全面預(yù)算管理是醫(yī)院實(shí)施科學(xué)轉(zhuǎn)型和精細(xì)管理的重要抓手，同時(shí)也是上級(jí)部門各項(xiàng)檢查、考核中要求必須推行的工具。

在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（2015）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（2017）等文件中也多次強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算管理制度。目前，雖然大多數(shù)公立醫(yī)院都開展了預(yù)算管理工作，但由于歷史因素、醫(yī)院管理現(xiàn)狀以及參與預(yù)算人員素質(zhì)的影響，大部分醫(yī)院的預(yù)算管理，特別是支出預(yù)算編制仍過于粗放[ 1-2 ]，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，如何細(xì)化支出預(yù)算編制成為理論界和實(shí)務(wù)界關(guān)心的重要課題?；诖?，本文以河南省腫瘤醫(yī)院為例，詳細(xì)描述了其探索的“分職能、分步驟、分類別”的支出預(yù)算編制原則和方法，以期為其他公立醫(yī)院提供思路和參考，規(guī)范預(yù)算管理行為，提升預(yù)算管理水平。

二、文獻(xiàn)綜述

隨著醫(yī)院運(yùn)營壓力的不斷加大，理論界和實(shí)務(wù)界越來越認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理對(duì)提升醫(yī)院管理水平的重要性，學(xué)者們也對(duì)此進(jìn)行了廣泛的探討?，F(xiàn)有大部分文獻(xiàn)集中在醫(yī)院預(yù)算管理的概念[ 3-4 ]、組織[ 5-6 ]、問題[ 7-8 ]、績(jī)效[ 9 ]、內(nèi)部控制[ 10 ]等方面。同樣的，預(yù)算編制作為預(yù)算管理環(huán)節(jié)中最重要的一環(huán)，也引起了學(xué)者們的關(guān)注，現(xiàn)有文獻(xiàn)從理論和實(shí)踐兩方面對(duì)預(yù)算編制進(jìn)行了研究。

Baker[ 11 ]將作業(yè)成本法引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算編制中，提出了從開始確定戰(zhàn)略目標(biāo)到最終確定作業(yè)預(yù)算的7個(gè)編制程序并強(qiáng)調(diào)了人在編制過程中的主導(dǎo)地位。荊建英和柯舜剛[ 12 ]認(rèn)為醫(yī)院預(yù)算編制不應(yīng)僅局限于一種方法，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同項(xiàng)目采用固定預(yù)算、彈性預(yù)算、概率預(yù)算等多元化的預(yù)算編制方法。楊莉和王小紅[ 13 ]對(duì)此也持支持態(tài)度，通過分析2007—2011年陜西五家公立醫(yī)院預(yù)決算差異，認(rèn)為公立醫(yī)院預(yù)算編制不能僅在上一年基礎(chǔ)上調(diào)整，而應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)，采用定額計(jì)算法、比較分析法和估計(jì)計(jì)算法等與實(shí)際情況相結(jié)合的方法。韓斌斌[ 14 ]提出支出預(yù)算編制要有充足的準(zhǔn)備工作，并且精細(xì)化的編制需要建立基于“目標(biāo)”的任務(wù)、基于“事”的費(fèi)用邏輯。江其玟和駱曉靜[ 15 ]以博弈視角分析公立醫(yī)院的預(yù)算編制過程，得出了醫(yī)院管理者在預(yù)算編制時(shí)應(yīng)充分關(guān)注最低預(yù)算額度和資源消耗率等關(guān)鍵因素的結(jié)論。此外還有一部分學(xué)者基于自身所在醫(yī)院的實(shí)際情況，采用案例研究的形式對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制工作進(jìn)行了研究。王軼和戴小喆[ 16 ]以同濟(jì)醫(yī)院為例，介紹了信息化系統(tǒng)在優(yōu)化預(yù)算編制環(huán)節(jié)如確定編制方法、審批流程、自動(dòng)生成預(yù)算報(bào)表等方面的應(yīng)用。韓斌斌[ 17 ]結(jié)合河南省腫瘤醫(yī)院實(shí)際情況，在依托戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡的基礎(chǔ)上，提出以“OMC”（即目標(biāo)—量化—協(xié)同）管理思維對(duì)醫(yī)院支出預(yù)算進(jìn)行編制。劉俊勇等[ 18 ]進(jìn)一步描述了平衡計(jì)分卡在河南省腫瘤醫(yī)院全面預(yù)算管理中的應(yīng)用，對(duì)預(yù)算編制改變了醫(yī)院以往只考慮任務(wù)、費(fèi)用、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的思路，而是基于目標(biāo)—職能—行動(dòng)方案來確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，編制預(yù)算。

綜上所述，學(xué)者們對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算編制進(jìn)行了一定程度的研究，并嘗試用新的方法和工具對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，但大部分文獻(xiàn)的可操作性不強(qiáng)。雖然也有少量學(xué)者立足于醫(yī)院實(shí)際，探討了公立醫(yī)院預(yù)算編制的實(shí)踐，但離科學(xué)化、精細(xì)化仍有較大的距離。

三、案例背景

（一）河南省腫瘤醫(yī)院簡(jiǎn)介

河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）籌建于1977年，經(jīng)過40多年的發(fā)展，已成為一所集醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，住院人次、開放床位、手術(shù)臺(tái)次、門診人次、科研能力等多方面指標(biāo)均位于全國腫瘤醫(yī)院前列。近年來該醫(yī)院深耕于精細(xì)化管理，致力于建設(shè)成為國家級(jí)腫瘤區(qū)域醫(yī)療中心，以造福廣大患者。

（二）河南省腫瘤醫(yī)院預(yù)算管理概況和發(fā)展歷程

1.預(yù)算管理組織架構(gòu)

該院設(shè)立“預(yù)算管理委員會(huì)—預(yù)算管理辦公室—基層預(yù)算單元”三級(jí)組織架構(gòu)。其中預(yù)算管理委員會(huì)是預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院班子組成，書記、院長任組長，總會(huì)計(jì)師任常務(wù)副組長，其他班子成員為副組長。委員會(huì)主要負(fù)責(zé)審議預(yù)算管理相關(guān)制度、政策、程序，審議年度預(yù)算草案及預(yù)算調(diào)整方案，定期聽取預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，解決預(yù)算管理中的重大問題。預(yù)算管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部，成員為關(guān)鍵職能部門主任，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院預(yù)算管理制度、政策和程序等，以及預(yù)算編制準(zhǔn)備、指導(dǎo)、審核、匯總、執(zhí)行監(jiān)控、分析考核等日常工作。預(yù)算單元是醫(yī)院的基層預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本部門及歸口管理項(xiàng)目預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、控制、評(píng)價(jià)及其他相關(guān)工作。該組織架構(gòu)明確了各層級(jí)的職責(zé)權(quán)限，有力保障了預(yù)算管理工作的有序開展。

2.預(yù)算管理實(shí)踐歷程

該院全面預(yù)算管理實(shí)踐大致經(jīng)歷了以下階段：（1）2010年，正式啟動(dòng)預(yù)算管理工作，以財(cái)務(wù)部門為主導(dǎo)編制收支預(yù)算;（2）2013年，成立預(yù)算管理組織，以“事項(xiàng)”和“費(fèi)用”雙要素為基礎(chǔ)，全部職能部門參與編制預(yù)算，同時(shí)實(shí)施預(yù)算月報(bào)制度，財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)職能部門進(jìn)行培訓(xùn);（3）2014年，出臺(tái)《預(yù)算管理辦法》，預(yù)算管理工作有章可循;（4）2015年，出臺(tái)《小設(shè)備采買管理辦法》，明確小設(shè)備預(yù)算編制辦法;（5）2016年，HRP系統(tǒng)全面建成，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制、預(yù)算分析全過程線上化，為預(yù)算管理工作提供了強(qiáng)有力的信息化支撐;（6）2017年，啟動(dòng)戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡項(xiàng)目，提煉出32個(gè)戰(zhàn)略指標(biāo)，并全部通過預(yù)算編制得以落實(shí);（7）2018年，創(chuàng)造性地提出“OMC”管理思維，支出預(yù)算編制以此為指引，遵循“目標(biāo)—指標(biāo)—指標(biāo)值—行動(dòng)方案—預(yù)算”的編制步驟;（8）2019年，進(jìn)一步細(xì)化支出預(yù)算編制，提出“分職能、分步驟、分類別”的編制原則。

四、案例描述

河南省腫瘤醫(yī)院按照“分職能、分步驟、分類別”的支出預(yù)算編制原則，形成了適宜的工作流程、編制思路和編制標(biāo)準(zhǔn)，在提高支出預(yù)算編制的科學(xué)化和精細(xì)化方面進(jìn)行了有益的實(shí)踐。

（一）分職能

河南省腫瘤醫(yī)院下設(shè)27個(gè)職能部門，支出預(yù)算實(shí)行歸口管理，使責(zé)、權(quán)、利對(duì)等。各職能部門依據(jù)其職責(zé)和權(quán)限，充分體現(xiàn)“專業(yè)理財(cái)”“誰管什么事，誰編什么預(yù)算”。各歸口管理部門職責(zé)權(quán)限如表1所示。

明晰的職責(zé)權(quán)限劃分，依托預(yù)算管理工作，倒逼職能部門不斷出臺(tái)和修訂各項(xiàng)管理制度、管理辦法和管控標(biāo)準(zhǔn)，從而促使各項(xiàng)工作持續(xù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

（二）分步驟

預(yù)算編制任務(wù)繁多，先干什么、后干什么要有順序，而且要在一定時(shí)間內(nèi)完成。河南省腫瘤醫(yī)院根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將支出預(yù)算編制流程細(xì)化為六大步驟（圖1）。

1.編前準(zhǔn)備

第一，由院辦牽頭，組織全院各部門完成基期年度工作總結(jié)。第二，規(guī)劃財(cái)務(wù)部牽頭完成基期運(yùn)營數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的整理和分析，澄清管理基數(shù)。第三，設(shè)備委員會(huì)和信息委員會(huì)啟動(dòng)設(shè)備購置和信息化建設(shè)項(xiàng)目的匯總、調(diào)研、論證和審核。第四，規(guī)劃財(cái)務(wù)部牽頭組織預(yù)算編制啟動(dòng)會(huì)，并開展相關(guān)培訓(xùn)，包括知識(shí)培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。

2.明確目標(biāo)

第一，核心職能部門和決策層溝通，擬定院級(jí)預(yù)算目標(biāo)：黨辦擬定黨委中心工作，院辦擬定醫(yī)院工作目標(biāo)和工作計(jì)劃，人力資源部擬定人員增量計(jì)劃，醫(yī)務(wù)部擬定門診人次、出院人次、平均住院日、手術(shù)臺(tái)次等業(yè)務(wù)指標(biāo)，規(guī)劃財(cái)務(wù)部擬定收入規(guī)模和結(jié)余目標(biāo)。第二，預(yù)算管理委員會(huì)確立預(yù)算年度醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展規(guī)劃和重點(diǎn)工作任務(wù)。第三，預(yù)算管理辦公室按照預(yù)算管理委員會(huì)的要求將年度總目標(biāo)和工作任務(wù)細(xì)化、量化，確定主要目標(biāo)，找準(zhǔn)衡量指標(biāo)，設(shè)立目標(biāo)值。

3.任務(wù)分解

院辦牽頭成立綜合目標(biāo)管理小組，將醫(yī)院確定的目標(biāo)任務(wù)以及運(yùn)營指標(biāo)值分解到各臨床醫(yī)技核算單元。院長和各核算單元負(fù)責(zé)人簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書，相關(guān)部門定期通報(bào)目標(biāo)責(zé)任完成情況，同時(shí)，目標(biāo)責(zé)任書中涉及的各種指標(biāo)將作為對(duì)核算單元年終考核的主要依據(jù)。

4.預(yù)算草編

依據(jù)“OMC”管理思維，各歸口管理部門根據(jù)部門職能和承擔(dān)的院級(jí)戰(zhàn)略指標(biāo)，按照“目標(biāo)—指標(biāo)—指標(biāo)值—行動(dòng)方案—工作步驟—預(yù)算”的步驟草編本部門預(yù)算，并通過信息系統(tǒng)上報(bào)。

5.預(yù)算審核

河南省腫瘤醫(yī)院采取“多上多下，上下聯(lián)動(dòng)”的預(yù)算初審方式，預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院支出大盤、中心工作、重要程度對(duì)職能部門提交的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行初步審核并給出修改建議和優(yōu)先級(jí)排序，歸口管理部門論證修改后再次上報(bào)。預(yù)算管理辦公室匯總后提交預(yù)算管理委員會(huì)審議。

預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)27個(gè)職能部門的編制情況逐一進(jìn)行審核，審核的要點(diǎn)包括：戰(zhàn)略指標(biāo)是不是全面分解？職能科室的定位是否準(zhǔn)確、全面？目標(biāo)是否合理？衡量指標(biāo)是否科學(xué)？目標(biāo)值設(shè)置是否公允？行動(dòng)方案是否能夠支撐目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是否是最經(jīng)濟(jì)、最契合醫(yī)院實(shí)際的方案？方案步驟是否足夠細(xì)化，現(xiàn)狀是否描述準(zhǔn)確，產(chǎn)出是否合理，信息如何傳遞？預(yù)算是否匹配，有沒有相關(guān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)？只有這幾方面的要求都審核通過，部門預(yù)算編制才算過關(guān)，否則要繼續(xù)完善和優(yōu)化。

6.預(yù)算下達(dá)

預(yù)算管理辦公室將預(yù)算管理委員會(huì)審核通過的部門預(yù)算匯總后依次報(bào)黨委會(huì)、職工代表大會(huì)審議。職代會(huì)批準(zhǔn)后，規(guī)劃財(cái)務(wù)部正式下達(dá)預(yù)算，作為下年度資源配置和費(fèi)用支出的依據(jù)。

（三）分類別

一項(xiàng)預(yù)算的背后，是從醫(yī)院目標(biāo)和部門職能出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀，給出的一個(gè)行動(dòng)方案和制度安排。預(yù)算編制的實(shí)質(zhì)，是澄清工作目標(biāo)和職能、澄清工作現(xiàn)狀和問題。因此，預(yù)算編制的過程要說清楚“目標(biāo)（成效）”“工作（任務(wù)）”“費(fèi)用（支出）”這三大要素及其之間的邏輯關(guān)系，而且將工作分類——形成不同管理標(biāo)準(zhǔn)和方法、支出分類——采用不同預(yù)算編制方式，最終形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的工作體系。

1.按工作分類

河南省腫瘤醫(yī)院將預(yù)算年度計(jì)劃開展的工作按照歷史情況和進(jìn)展?fàn)顩r，分成常規(guī)性工作、創(chuàng)新性工作和延續(xù)性工作三類。

常規(guī)性工作，指日常開展的有明確規(guī)則和明確結(jié)果的工作。預(yù)算編制要求是：目標(biāo)要明確、可量化（有衡量指標(biāo)）;方案詳實(shí)，過程、規(guī)則、結(jié)果都明確;工作有制度;預(yù)算支出有標(biāo)準(zhǔn)。例如：信息人才培養(yǎng)工作。

創(chuàng)新性工作，指新的工作任務(wù)、新領(lǐng)域的工作或常規(guī)工作的重構(gòu)。編制要求是：目標(biāo)要明確;結(jié)果要明確;方案要明確里程碑事項(xiàng);預(yù)算按支出用途分類編制，探索工作制度和管控標(biāo)準(zhǔn)的制定。例如：機(jī)房建設(shè)工作，醫(yī)生進(jìn)修管理工作。

延續(xù)性工作，指上年度未完成的創(chuàng)新性工作，成熟之后應(yīng)固化為常規(guī)性工作。其編制要求：目標(biāo)要明確;結(jié)果要明確，總結(jié)項(xiàng)目現(xiàn)狀和資源已投入和產(chǎn)出情況;方案要有更細(xì)化的里程碑內(nèi)容;預(yù)算按支出用途分類編制，探索工作制度和管控標(biāo)準(zhǔn)的制定。例如：信息系統(tǒng)維保工作。

無論哪類工作，都要制定工作目標(biāo)，選取衡量指標(biāo)，設(shè)定要達(dá)到的目標(biāo)值，從而方便監(jiān)控與考核工作開展情況和實(shí)施效果。

2.按支出分類

按照支出和業(yè)務(wù)量的關(guān)系，將支出分為固定類、變動(dòng)類和酌量類三種，不同類別采用不同的編制方法，如表2所示。

固定類支出是指在醫(yī)院規(guī)模既定的情況下，不隨業(yè)務(wù)量變化而變化的支出，包括人員工資、社保費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、水電能耗費(fèi)等。編制此類支出預(yù)算需要了解行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，摸清資源底數(shù)，基于成本動(dòng)因，建立定額標(biāo)準(zhǔn)，采用增量預(yù)算法進(jìn)行編制。

變動(dòng)類支出是指隨著業(yè)務(wù)量的變化而變化的支出，包括績(jī)效工資、耗材費(fèi)用、試劑費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。醫(yī)保支付制度改革給醫(yī)院收入規(guī)模的增長設(shè)置了天花板，在大盤增幅有限的情況下，根據(jù)上述項(xiàng)目對(duì)結(jié)余的貢獻(xiàn)程度調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、確定預(yù)算數(shù)。此類支出采用彈性預(yù)算法進(jìn)行編制。

酌量類支出是指發(fā)生與否不影響當(dāng)下的業(yè)務(wù)，發(fā)生之后可能會(huì)對(duì)未來的運(yùn)行效率、核心競(jìng)爭(zhēng)力提升有幫助的支出。此類支出又分為兩類：一類是與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、決策計(jì)劃相關(guān)的項(xiàng)目，如宣傳費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、招待費(fèi)、進(jìn)修費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、大型醫(yī)療設(shè)備和基本建設(shè)支出等;另一類是由項(xiàng)目衍生出來的相關(guān)支出，如維修、維保類，信息化建設(shè)網(wǎng)絡(luò)及硬件支出等。編制此類支出預(yù)算應(yīng)依據(jù)“OMC”管理思維，采用零基預(yù)算法進(jìn)行編制。

一個(gè)項(xiàng)目預(yù)算中會(huì)包括三種支出類型，應(yīng)采取不同的預(yù)算編制方法。

（四）支出預(yù)算編制舉例

1.信息中心支出預(yù)算編制（流程如圖2）

首先，明確職能和目標(biāo)。信息中心的職能是利用信息技術(shù)重構(gòu)業(yè)務(wù)、運(yùn)營和管理活動(dòng)，工作目標(biāo)是建設(shè)成為省內(nèi)頂尖、國內(nèi)領(lǐng)先的智慧醫(yī)院。

其次，明晰工作任務(wù)。為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，需完成以下任務(wù)：臨床信息化建設(shè)、運(yùn)營信息化建設(shè)、信息基礎(chǔ)建設(shè)和信息人才培養(yǎng)。

再次，分析現(xiàn)狀和問題。信息中心通過對(duì)自身“家底”的盤查，整理出醫(yī)院目前信息化存在的問題——信息功能比較全，但數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化、智能化程度不高;互聯(lián)互通性差，亟待形成業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的一體化;機(jī)房設(shè)備嚴(yán)重老化;信息人員能力不足等。

最后，分類制定方案?；谝陨戏治?，按照常規(guī)性、創(chuàng)新性和延續(xù)性三類工作的特點(diǎn)，劃分出各項(xiàng)工作的工作類別，按照相應(yīng)的編制要求完成預(yù)算編制。表3—表5分別展示了常規(guī)性工作、創(chuàng)新性工作和延續(xù)性工作各自的編制模式。

從表4和表5可以看出，與創(chuàng)新性工作——機(jī)房建設(shè)相比，延續(xù)性工作——信息系統(tǒng)維保預(yù)算的編制，其現(xiàn)狀分析更加透徹，項(xiàng)目目標(biāo)更加明確，行動(dòng)方案更加細(xì)化，同時(shí)清楚地說明了已完成的情況，包括已投入的資源和已實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)出。

2.醫(yī)生進(jìn)修預(yù)算編制

進(jìn)修管理本屬于常規(guī)性工作，2018年之前醫(yī)務(wù)部從“任務(wù)（工作）”“費(fèi)用（支出）”兩個(gè)維度，按照進(jìn)修人次和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)修預(yù)算編制，如表6所示。

在這種編制模式下，職能部門主要履行了審批簽字職責(zé)，未清晰地圍繞進(jìn)修管理目標(biāo)實(shí)施包括工作分類、事前規(guī)劃、事中管控、事后考核管理閉環(huán)，容易導(dǎo)致目標(biāo)、計(jì)劃和執(zhí)行情況的脫節(jié)。

2018年，河南省腫瘤醫(yī)院按照“OMC”管理思維，對(duì)醫(yī)生進(jìn)修管理工作進(jìn)行了重構(gòu)，出臺(tái)了《河南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)修管理辦法》，按照創(chuàng)新性工作管理要求制定了工作方案，并依據(jù)支出類別——酌量性支出的特點(diǎn)進(jìn)行了預(yù)算編制。醫(yī)務(wù)部將進(jìn)修目標(biāo)明確為提升原有技術(shù)和學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)兩大類，制定出詳實(shí)的、閉環(huán)的進(jìn)修管理工作路徑——收集進(jìn)修申請(qǐng)—論證可行性—明確進(jìn)修計(jì)劃—遴選進(jìn)修人員—簽訂進(jìn)修協(xié)議書—按進(jìn)修類別考核—發(fā)放進(jìn)修補(bǔ)助—關(guān)注技術(shù)應(yīng)用，每個(gè)環(huán)節(jié)都有明確的表單記錄具體進(jìn)修工作內(nèi)容。通過“事前有目標(biāo)、過程有記錄、工作有制度、信息有反饋”的工作設(shè)計(jì)，有效提升了進(jìn)修管理工作的精細(xì)化和科學(xué)化。

基于“目標(biāo)（成效）”“工作（任務(wù)）”“費(fèi)用（支出）”這三大要素及其之間的邏輯關(guān)系編制的進(jìn)修管理工作方案表及預(yù)算表如表7、表8所示。

2018年底，河南省腫瘤醫(yī)院27個(gè)職能部門遵循“OMC”管理思維，基于科室職能和目標(biāo)，將工作分類、支出分類，緊扣“目標(biāo)（成效）”“工作（任務(wù)）”“費(fèi)用（支出）”三大要素，按層次有序推動(dòng)、按職能歸口管理、按類別精準(zhǔn)實(shí)施，順利完成了2019年的支出預(yù)算編制工作。

五、成效

（一）運(yùn)營效率和質(zhì)量不斷提升

2018年，在醫(yī)院規(guī)模沒有發(fā)生太大變化的情況下，該院的門診人次同比增長13.52%，出院人次同比增長17.06%，業(yè)務(wù)收入同比增長14.51%;人均門診人次同比增長9.33%，人均出院人次同比增長12.74%，人均有效收入（不含藥品、耗材的醫(yī)療收入）同比增長15.8%;但在人員支出占比提高1.33個(gè)百分點(diǎn)的基礎(chǔ)上，該院的百元醫(yī)療收入成本卻同比下降了5.81元。

（二）精細(xì)工作理念不斷深化

自實(shí)施預(yù)算管理以來，各職能管理部門持續(xù)提升管理水平，相繼出臺(tái)和修訂了一系列工作管理制度和費(fèi)用管控標(biāo)準(zhǔn)，如《差旅費(fèi)管理辦法》《固定資產(chǎn)管理辦法》《醫(yī)用耗材使用管理辦法》《科研經(jīng)費(fèi)管理辦法》《住院規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法》《臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理辦法》等，這些制度作為日常工作的指南，既方便服務(wù)對(duì)象按章辦事，也促進(jìn)職能部門之間業(yè)務(wù)的協(xié)同。

（三）預(yù)算文化初步形成

“無預(yù)算不支出、無預(yù)算不采買”已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)部活動(dòng)的共識(shí)，按照“OMC”管理思維的三大要素和五大步驟申請(qǐng)資源成為職能部門開展工作、宣傳工作的新習(xí)慣。

六、下一步工作方向

一是將目標(biāo)和指標(biāo)分類。在工作分類、支出分類的基礎(chǔ)上，將管理目標(biāo)和衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的指標(biāo)進(jìn)行多維度分類：按職能分，按周期分，按管理層級(jí)分，按結(jié)構(gòu)分，按結(jié)果和過程分……并為不同類別尋找不同的管理方法，從而更加及時(shí)、有效地反映目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。

二是信息化持續(xù)跟進(jìn)。目前預(yù)算管理信息系統(tǒng)已經(jīng)建立了目標(biāo)字典、指標(biāo)字典、方案字典和預(yù)算字典，編制和編制溝通實(shí)現(xiàn)了線上化。隨著醫(yī)院管理目標(biāo)的細(xì)化和預(yù)算管理工作的深化，進(jìn)一步強(qiáng)化信息化的功能支撐，提高操作的場(chǎng)景化、數(shù)據(jù)的集成化和軟件的自動(dòng)化，助力全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理工作統(tǒng)籌規(guī)劃、溝通協(xié)調(diào)、控制激勵(lì)功能的發(fā)揮。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 高仿.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[J].經(jīng)濟(jì)問題，2017（8）：92-94.

[2] 徐偉鋒.淺談加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算的細(xì)化和執(zhí)行[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（12）：52-53.

[3] 李奇.事業(yè)單位資金使用效益分析[J].財(cái)會(huì)通訊，2012（2）：77-78.

[4] 王海震.新醫(yī)改下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建：基于管理學(xué)的視角[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2018（29）：93-94.

[5] 張培征.淺議醫(yī)院預(yù)算的編制[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（S1）：156.

[6] 農(nóng)雯琦.公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)及解決對(duì)策[J].會(huì)計(jì)之友，2019（6）：144-147.

[7] 楊莉.醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題及對(duì)策：以陜西省公立醫(yī)院為例[J].會(huì)計(jì)之友，2012（22）：82-84.

[8] TOMSON G. A balanced ?budget ?with ?side effects—a case study of implementation of a hospital cost savings program in sweden[J]. International Journal of Public Administration，2014，37（11）：781-790.

[9] 鄭大喜.公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效管理制度設(shè)計(jì)、實(shí)施與研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（11）：54-58.

[10] 黃勝，洪學(xué)智，王冠華，等.公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制建設(shè)：基于COSO框架的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（2）：91-93.

[11] BAKER J J. Activity-based costing and activity-based management for health care[M].Gaithersburg，Md：Aspen，1998.

[12] 荊建英，柯舜剛.醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的編制方法[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004（11）：65-66.

[13] 楊莉，王小紅.陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新性研究[J].財(cái)會(huì)通訊，2013（23）：93-95.

[14] 韓斌斌.關(guān)于醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（12）：101-103.

[15] 江其玟，駱曉靜.基于博弈視角的公立醫(yī)院預(yù)算編制過程研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（11）：79-82.

[16] 王軼，戴小喆.管理會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)在公立醫(yī)院的構(gòu)建：以同濟(jì)醫(yī)院為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（5）：86-88.

[17] 韓斌斌.基于OMC管理思維的支出預(yù)算編制：以河南省腫瘤醫(yī)院為例[J].會(huì)計(jì)之友，2018（14）：2-5.

[18] 劉俊勇，安娜，韓斌斌.公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡的構(gòu)建：以河南省腫瘤醫(yī)院為例[J].會(huì)計(jì)之友，2019（9）：87-96.