郝晶晶，王丹丹

（1廣西柳州市工人醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 532700）（2北京積水潭醫(yī)院超聲科 北京 100035）

近年來超聲技術(shù)迅速發(fā)展，高頻高分辨率探頭在淺表器官檢查中廣泛應(yīng)用，超聲影像學(xué)成為手部腫物檢查的重要方法，其操作方便、檢查時(shí)間較短、高效率、費(fèi)用低，并能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示局部結(jié)構(gòu)、有可靠重復(fù)性[1-3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2017年5月在我院行超聲檢查并進(jìn)行手術(shù)的245例患者，男122例，女123例，平均年齡40.6歲。病例超聲圖像表現(xiàn)為手部腫物或包塊，分布于肌腱及關(guān)節(jié)周圍，不包括甲下腫物。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭型號(hào)為L12-5、L17-5，頻率為5～12MHz、5～17MHz?；仡櫺苑治鍪植磕[物超聲檢查病例。超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比，與病理結(jié)果不一致和超聲診斷結(jié)論不明確均定為誤診病例。

2 結(jié)果

超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果存在差異病例共計(jì)41例（41/245）。其中良性腫物40例，惡性腫物1例。良性腫物包括：腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤局限型9例，腱鞘纖維瘤7例，表淺性纖維瘤病7例，肌性周細(xì)胞瘤3例，硬化性纖維母細(xì)胞瘤3例，表皮樣囊腫3例，血管瘤3例，血管平滑肌瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，血栓2例。惡性腫物包括：間葉來源惡性腫瘤1例。良性腫物最大徑平均值為1.72cm，中位數(shù)為1.5cm，范圍0.4cm～7.6cm，最大兩個(gè)腫物最大徑分別為6.8cm、7.6cm，其他40個(gè)病例腫物最大徑的平均值為1.44cm。惡性腫物最大徑為2.0cm。良性腫瘤最大徑線較小。其中腱鞘纖維瘤有1例為多發(fā)腫物。

3 討論

3.1 腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤局限型與腱鞘纖維瘤病

腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤局限型是良性軟組織腫瘤，病理分類屬于所謂的纖維組織細(xì)胞腫瘤，來源于關(guān)節(jié)周圍的滑膜組織與腱周組織，可圍繞手指環(huán)形生長或沿腱周縱行生長[4]。腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤局限型好發(fā)于手部腱鞘旁或關(guān)節(jié)旁，多單發(fā)，較小。超聲圖像多表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則腫物，內(nèi)呈低回聲，較均勻，可伴有囊性變或強(qiáng)回聲，其內(nèi)血流信號(hào)分布多較豐富，也可表現(xiàn)為少量血流信號(hào)或無血流信號(hào)，血流頻譜呈低阻型[5]。研究中9例病例，除1例為高回聲外，其余8例均表現(xiàn)為低回聲腫物，回聲不均勻5例，1例可見強(qiáng)回聲，5例腫物內(nèi)無血流信號(hào)，少量血流信號(hào)與較豐富血流信號(hào)各2例，對(duì)周圍組織均未見侵犯。病例圖像與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致，但由于對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)不足和與其他腫瘤圖像表現(xiàn)上的類似性，我們的部分病例超聲診斷結(jié)論不明確、模糊。

腱鞘纖維瘤相對(duì)少見，起源于肌腱、腱鞘或關(guān)節(jié)滑囊的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤[6]，文獻(xiàn)報(bào)道較少。MRI圖像可表現(xiàn)為較為規(guī)則的單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，呈分葉狀，增強(qiáng)掃描內(nèi)信號(hào)不均。本研究中7病例，僅1例為多發(fā)腫物，其余單發(fā)，均表現(xiàn)為規(guī)整的低回聲腫物，內(nèi)回聲不均，1例伴囊性變，5例腫物內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，并探及高阻動(dòng)脈血流頻譜，RI最高可達(dá)0.78～0.82。腱鞘纖維瘤影像學(xué)與臨床診斷特異性低，最終需要病理診斷。

3.2 表淺性纖維瘤病

表淺性纖維瘤病也譯成掌/跖纖維瘤病，或者稱掌腱膜攣縮癥（Dupuytren攣縮癥），手部掌腱膜發(fā)生結(jié)節(jié)狀或者索帶狀病變，可以單發(fā)或多發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究中誤診病例均為單發(fā)腫物，最大徑范圍約0.6cm～2.4cm，多呈低回聲，1例呈高回聲，5例腫物邊界不清楚，內(nèi)回聲不均質(zhì)，無血流信號(hào)或僅少量血流信號(hào)。臨床癥狀與體征有重要診斷價(jià)值。

3.3 肌性周細(xì)胞胞瘤

肌性周細(xì)胞瘤屬于血管周細(xì)胞腫瘤，國內(nèi)影像學(xué)研究少。本研究3病例中腫物最大徑分別為1.2cm、2.8cm、3.8cm，呈低回聲，邊界清楚，血流信號(hào)豐富。擠壓周圍組織血流信號(hào)尤其豐富，故在診斷中誤診為血管瘤。

3.4 血管平滑肌瘤

最新的WHO軟組織腫瘤分類中，血管平滑肌瘤被歸為血管周細(xì)胞腫瘤。其臨床表現(xiàn)可以有痛感，少數(shù)表現(xiàn)為無痛，文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)生于手部很少[7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道影像學(xué)研究多基于MRI，沒有特異性表現(xiàn)，診斷困難。

3.5 硬化性纖維母細(xì)胞瘤

硬化性纖維母細(xì)胞瘤屬于纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道極少。本研究中病例腫物分布于肌腱旁占位性生長或沿肌腱縱行生長，內(nèi)回聲低，回聲不均，輪廓清楚，內(nèi)血流信號(hào)少或無血流信號(hào)。占位性生長腫物聲像圖表現(xiàn)沒有特異性?？v行生長腫物占位感不強(qiáng)，誤診為腱鞘炎。

3.6 表皮樣囊腫

表皮樣囊腫由異位上皮發(fā)生，囊內(nèi)為粘稠干酪樣角化物。超聲表現(xiàn)為類實(shí)性結(jié)節(jié)，囊內(nèi)角化物分布不同，呈均質(zhì)、不均質(zhì)或混合回聲，邊界清，后方回聲增強(qiáng)，完整無破裂的腫物內(nèi)部無明顯血流信號(hào)[9]。誤診病例中，2例表現(xiàn)為均質(zhì)回聲，后方回聲略增強(qiáng)，周邊可見較多血流信號(hào)，誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤；1例為不均質(zhì)回聲，內(nèi)可見線狀高回聲及裂隙樣無回聲。

3.7 血管瘤

血管瘤由大量新生血管構(gòu)成，來源于血管組織。其超聲圖像表現(xiàn)為邊界不清的混合回聲，較大腫物可有壓縮性，內(nèi)動(dòng)靜脈血流豐富。本研究中誤診2病例位于手指，腫物均很小，最大徑約0.5cm，無血管瘤的典型表現(xiàn)，邊界清，內(nèi)血流信號(hào)很少或無血流信號(hào)。

3.8 神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)髓鞘，由施萬細(xì)胞和周圍膠質(zhì)基質(zhì)組成。超聲表現(xiàn)為低回聲，邊界清，后方回聲增強(qiáng)，需要明確腫物與神經(jīng)關(guān)系。誤診病例位于掌部，病理為神經(jīng)鞘瘤伴出血囊變，體積較大，最大徑約6.8cm，呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)血流信號(hào)少。腫物擠壓周圍組織，神經(jīng)結(jié)構(gòu)纖細(xì)，未能注意腫物與神經(jīng)關(guān)系，超聲未診斷明確或提示與神經(jīng)組織相關(guān)性。

3.9 惡性腫物

研究中惡性腫物病理診斷為間葉來源惡性腫瘤，傾向纖維組織細(xì)胞來源，未有具體的病理分型。超聲表現(xiàn)為掌部低回聲腫物，回聲均勻，境界清楚，未侵犯鄰近骨骼，血流信號(hào)極其豐富，肘窩及腋窩均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，超聲結(jié)論未做明確診斷或傾向性診斷。

手部腫物超聲學(xué)圖像表現(xiàn)多樣又多有重疊，病理類型繁多。需要我們不斷總結(jié)、鑒別，提高診斷水平。