唐 莉

（云南省臨滄市滄源縣人民醫(yī)院 云南 滄源 677400）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠（CSP）是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處并在此生長(zhǎng)發(fā)育。CSP是異位妊娠的一種，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，極具危險(xiǎn)性[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高及二孩政策放開(kāi)，此病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，超聲檢查成為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月—2018年5月收集到我院就診檢查，超聲提示剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠，年齡26～43歲，平均年齡32.6歲，確診病例14例，誤診2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間相距4～15年，平均6～7年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間36～86天，停經(jīng)伴陰道流血6例，腹痛2例，人工流產(chǎn)后陰道淋漓出血2例，停經(jīng)無(wú)癥狀6例。

1.3 診斷方法

采用ALOKα10彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭3.5～5MHz，經(jīng)腔內(nèi)探頭5.5～7MHz；檢查子宮、宮腔，雙側(cè)附件及盆腔，重點(diǎn)觀察子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部的回聲情況，測(cè)量切口瘢痕處異?；芈晥F(tuán)的大小，形態(tài)，邊界，內(nèi)部回聲，局部血流情況及與周圍組織的關(guān)系，追蹤患者的處理情況，病情及治療效果。根據(jù)超聲檢查可有幾種超聲表現(xiàn)：（1）典型妊娠囊表現(xiàn)：即妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，胚芽組織回聲及原始心管搏動(dòng)；（2）空孕囊表現(xiàn)：即囊內(nèi)可見(jiàn)或未見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)胚芽組織回聲及原始心管搏動(dòng)；（3）不均質(zhì)回聲：表現(xiàn)為切口部不均質(zhì)回聲，與局部宮壁組織分界不清，CDFI可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。

2 結(jié)果

本組9例聲像圖表現(xiàn)均為子宮下段切口部失去正常形態(tài)，宮內(nèi)口關(guān)閉，子宮內(nèi)膜增厚回聲不均，宮腔內(nèi)未見(jiàn)確切孕囊結(jié)構(gòu)，子宮下段切口部肌層回聲不均，局部肌層變薄，向外突出，切口疤痕處可見(jiàn)孕囊回聲，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽組織及原始心管5例，孕囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)胚芽組織回聲4例，不均質(zhì)回聲7例，CDFI表現(xiàn)在切口瘢痕處可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，來(lái)自于子宮前壁肌層，其中9例可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流，7例可見(jiàn)渦流樣血流信號(hào)，頻譜多普勒均為低阻滋養(yǎng)血流頻譜。2例漏診病例，其中一例超聲聲像圖表現(xiàn)為妊娠囊位于宮頸與宮頸交界處，孕囊塌陷變形，超聲提示為難免流產(chǎn)，另一例超聲聲像圖表現(xiàn)為宮內(nèi)膜增厚回聲不均，子宮峽部可見(jiàn)雜亂回聲，超聲提示為不全流產(chǎn)，本組超聲診斷率87.4%，本組病例患者中大多采用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮治療后行刮宮術(shù)，僅1例患者僅采用MTX和米非司酮保守治療，1例患者采用子宮前壁病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。

3 討論

CSP是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕的縫隙上，是較為少見(jiàn)的異位妊娠類型，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升及二孩政策的放開(kāi)，CSP也逐漸增高，并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不但可能發(fā)生大出血，子宮破裂甚至切除子宮。剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]；CSP的病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為因剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，子宮切口術(shù)后愈合不良，子宮切口部位某些炎性因子對(duì)受精卵產(chǎn)生趨化作用導(dǎo)致因素，使其在瘢痕處著床與CSP形成有關(guān)；CSP著床部位血供有限，血管和肌層難以隨著孕囊發(fā)育而相應(yīng)生長(zhǎng)，常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，又因切口瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，肌肉組織含量較少，且胚芽附著面血供豐富，所以流產(chǎn)后血竇不易關(guān)閉，難以止血，故早期診斷顯得尤為重要[3]。有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，如胚胎著床于切口部，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層黏連，植入，嚴(yán)重可穿透子宮壁發(fā)生子宮破裂，導(dǎo)致切除子宮；如早孕期誤診而行人工流產(chǎn)術(shù)，則易發(fā)生術(shù)中大出血。本組病例中2例誤診，均為對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位關(guān)系不明確，未常規(guī)運(yùn)用彩色多普勒超聲進(jìn)行觀察，尋找滋養(yǎng)血流頻譜。超聲檢查醫(yī)師需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，是否有剖宮產(chǎn)史，孕期是否有陰道流血，腹痛等情況，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床醫(yī)師提供更多的幫助。

明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠最為直觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的手段[4]。故對(duì)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，再次妊娠早期要常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查，特別注意孕囊與切口部位的關(guān)系，觀察宮頸內(nèi)口；CDFI表現(xiàn)在切口瘢痕處可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，來(lái)自于子宮前壁肌層，頻譜多普勒均為低阻滋養(yǎng)血流頻譜，通過(guò)MTX和米非司酮治療的患者進(jìn)行追蹤觀察可見(jiàn)到病灶逐漸縮小，CDFI局部血供較前減少，頻譜多普勒動(dòng)脈阻力增高，此時(shí)進(jìn)行清宮，術(shù)中出血減少，危險(xiǎn)性降低，對(duì)單獨(dú)使用MTX和米非司酮治療的患者，可定期復(fù)查，結(jié)合血HCG檢測(cè)，觀察病灶逐漸縮小吸收。

鑒別主要是與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)進(jìn)行鑒別：宮頸妊娠子宮外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體，宮體大小正常，可見(jiàn)宮腔波，宮內(nèi)口關(guān)閉；宮頸管內(nèi)可見(jiàn)到孕囊回聲或不均質(zhì)回聲，與宮頸組織分界不清，CDFI局部可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，頻譜為低阻滋養(yǎng)血流頻譜；難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口開(kāi)放，妊娠物滯留在子宮下段切口部，CDFI宮腔內(nèi)可探及低阻滋養(yǎng)血流，子宮下段切口部未見(jiàn)低阻滋養(yǎng)血流。