洪菲 崔巖飛

[摘要] 目的 探討中藥熏洗治療結(jié)核性胸膜增厚的臨床療效。 方法 選擇2017年1～12月在我院診斷治療的結(jié)核性胸膜增厚患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)抗結(jié)核治療，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熏洗治療。分別于治療前、治療后2周、8周采用B超檢查胸膜厚度變化;比較兩組患者臨床療效;分別于治療前及治療1周后檢測(cè)胸腔積液中腫瘤壞死因子（TNF-α）、纖維蛋白原（FIB）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）水平變化。 結(jié)果 干預(yù)組總有效率（100.0%）顯著高于對(duì)照組（82.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療1周后，兩組患者胸腔積液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療1周后，干預(yù)組胸腔積液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2周、8周，兩組胸膜厚度均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后2周、8周，干預(yù)組患者胸膜厚度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中藥熏洗治療結(jié)核性胸膜增厚具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中藥熏洗;結(jié)核;胸膜增厚;腫瘤壞死因子;纖維蛋白原;轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0136-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of traditional Chinese medicine fumigation and washing on tuberculous pleural thickening. Methods A total of 80 patients with tuberculous pleural thickening treated in our hospital from January to December 2017 were selected and randomly divided into intervention group and control group， with 40 patients in each group. The patients in the control group were given routine antituberculosis therapy， and those in the intervention group were additionally given traditional Chinese medicine fumigation and washing therapy. The thickness of pleura were examined by B-ultrasound before treatment， 2 weeks and 8 weeks after treatment. The treatment effects were compared between the two groups. Tumor necrosis factor（TNF-α）， fibrin level（FIB）， and transforming growth factor （TGF-β1） were measured in pleural effusion before treatment and 1 week after treatment. Results The total effective rate of the intervention group （100.0%） was significantly higher than that of the control group （82.5%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 1 week of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion in both groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After 1 week of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. At 2 weeks and 8 weeks after treatment， the pleural thickness of the two groups was significantly thinner than that before treatment （P<0.05）. The pleural thickness of the intervention group was significantly thinner than that of the control group at 2 weeks and 8 weeks after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Traditional Chinese medicine fumigation and washing has good effect on tuberculous pleural thickening， which is worthy popularizing application in clinic.

[Key words] Traditional Chinese medicine fumigation and washing; Tuberculosis; Pleural thickening; TNF-α; FIB ; TGF-β1

結(jié)核性胸膜炎是指機(jī)體感染結(jié)合桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變，其發(fā)生與結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激有關(guān)，機(jī)體敏感性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)時(shí)，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎，當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低時(shí)則引起局限性干性胸膜炎[1，2]。結(jié)核性胸膜炎胸液滲出吸收后，留有胸膜增厚，臨床治療困難[3]。中藥熏洗療法是中醫(yī)重要療法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血循環(huán)、凈血排毒的功效;可改善人體新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán);幫助排除體內(nèi)廢物及肝腎毒素，清毒殺菌;可深入皮下組織，殺菌消毒，清除污垢，活化細(xì)胞;改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力[4]。本研究將中藥熏洗的方法用于治療結(jié)核性胸膜增厚，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月在我院診斷治療的結(jié)核性胸膜增厚患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲;②結(jié)核性滲出性胸膜炎;③胸膜增厚;④胸膜活檢病理確診為抗酸染色陽性;⑤認(rèn)知能力及語言表達(dá)能力正常;⑥對(duì)本次研究知情同意;⑦胸腔積液中量，未形成包裹;⑧住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;②心腦血管疾病;③神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病;④免疫缺陷;⑤代謝性疾病;⑥孕期、哺乳期;⑦對(duì)所用藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)抗結(jié)核化療治療，采用2HRZE/10HR化療方案，每天早晨1次頓服，治療8周;胸腔積液中量、大量的患者每2～3天穿刺抽胸腔積液1次，每次抽液量≤600 mL。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療。中藥方劑組成[6]：柴胡15 g、黃芩20 g、旋覆花10 g、魚腥草15 g、車前子20 g、桑皮20 g、半夏20 g、茯苓20 g、蘇子15 g、防己15 g、黃花20 g、澤瀉20 g、甘草10 g。30 min/次，5次/周，采用中藥熏蒸多功能治療儀進(jìn)行治療，熏蒸溫度45℃～47℃。藥物煎煮后，過濾去渣，置入熏蒸儀中，用藥物蒸汽直接熏蒸胸膜炎部位，在局部外加塑料薄膜，避免藥物蒸汽流失或溫度下降過快而降低熏蒸效果;熏蒸后將剩余的藥物洗浴患處，熏洗完畢，用干毛巾擦去局部藥液。

1.3 觀察指標(biāo)

胸膜厚度：分別與治療前、治療后2周及治療后8周采用B超檢查胸膜厚度變化。

臨床療效[5]評(píng)價(jià)：臨床控制：患者癥狀體征基本消失，癥候積分下降≥95%;顯效：臨床癥狀體征基本消失，胸膜肥厚粘連范圍明顯縮小，70%≤癥候積分下降<95%;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，積液大部分被吸收，但留有肋角變鈍，胸膜有肥厚粘連，但變薄，30%≤癥候積分下降<70%;無效：積液未見吸收或者增加或者成包裹性積液，胸膜增厚加重，癥候積分下降<30%或者增加?？傆行?（臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

分別于治療前及治療1周后采集胸腔積液10 mL，離心后，采用ELISA方法檢測(cè)胸腔積液中腫瘤壞死因子（TNF-α）、纖維蛋白原（FIB）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析與t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，干預(yù)組總有效率（100.0%）顯著高于對(duì)照組（82.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前及治療1周后胸腔積液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平比較

治療前，兩組患者胸腔積液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后，兩組患者胸腔積液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療1周后，干預(yù)組TNF-α、FIB及TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)胸膜厚度比較

治療前，兩組患者胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周、8周，兩組胸膜厚度均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2周及8周，干預(yù)組患者胸膜厚度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分支桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病5大類型的Ⅴ型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，也可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明，因?yàn)榍罢叩呐R床經(jīng)過常被后者掩蓋，故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。本次研究中納入的患者主要是滲出性胸膜炎，伴胸膜增厚。干性胸膜炎的臨床過程短暫，一般1～2 d就可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程，往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇、高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往呈正比，患者可伴有全身不適、乏力、盜汗、失語減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時(shí)，可出現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐漸增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失，而呼吸困難逐漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)，積液量少或位于葉間時(shí)，無明顯癥狀和體征;而當(dāng)積液增多時(shí)，特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后，因呼吸面積及心排出量減少，導(dǎo)致縱膈向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴(yán)重的呼吸困難，與積液形成的速度成正比。

中藥熏洗是中醫(yī)中藥的治療方法之一。中藥熏洗方法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，打通人體經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善人體新陳代謝，幫助排除體內(nèi)廢物及肝腎毒素;還能清毒殺菌，可深入皮下組織，殺菌消毒，清除污垢;活化細(xì)胞，改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫能力;強(qiáng)化功能，刺激人體微循環(huán)系統(tǒng)，改善人體各種功能[7-11]。在中藥熏蒸過程中，體表毛細(xì)血管網(wǎng)充分?jǐn)U張、開放，外周血容量迅速增多，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)血和內(nèi)臟血液重新分布，進(jìn)而促進(jìn)全身血液大循環(huán)，這種因熱能因子疏通腠理及產(chǎn)生的舒張血管、通達(dá)血脈、促進(jìn)血液大循環(huán)的結(jié)果同時(shí)促進(jìn)了藥物的滲透與吸收，而隨著活血化瘀藥物的吸收并發(fā)揮藥效，又使因熱效應(yīng)產(chǎn)生的活血化瘀作用更加突出，更加持久[12-19]。熟藥蒸汽作用于人體所產(chǎn)生的“發(fā)汗”效應(yīng)，具有解表祛邪、祛風(fēng)除濕、利水消腫、排泄體內(nèi)有毒有害物質(zhì)的功能，可有效清潔機(jī)體內(nèi)環(huán)境，維護(hù)機(jī)體健康，根據(jù)體液流動(dòng)分配規(guī)則，可出現(xiàn)熏蒸局部藥物分布較為集中的“靶向效應(yīng)”[20-23]。熏蒸藥物的有效成分可直接在接觸的肌膚部位產(chǎn)生藥效或在向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的透皮吸收過程發(fā)揮抑菌、消炎、消腫止痛等作用。在熏蒸條件下，熱法藥性，引藥入體，藥助熱勢(shì)，療效獨(dú)特[24，25]。本次研究中應(yīng)用的中藥方劑組成中柴胡是常用解表藥，有和解表里、疏肝升陽之功效;黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。復(fù)花用于痰壅氣逆，喘咳多痰及痰飲蓄結(jié)的胸膈痞悶等證;魚腥草能清熱解毒、消腫療瘡，現(xiàn)代藥理顯示魚腥草具有抗菌、抗病毒、提高機(jī)體免疫力的作用;車前子利水通淋、清熱化痰;桑皮主治肺熱喘咳，水飲停肺，脹滿喘急;半夏燥濕化痰，具有消癤腫的作用;茯苓利水滲濕;蘇子降氣消痰，止咳平喘，現(xiàn)代藥理顯示其具有抑菌的作用;防己祛風(fēng)止痛，利水消腫;黃花有清熱利尿，解毒消腫，止血除煩，寬胸膈的作用;澤瀉利水，滲濕，泄熱;甘草清熱解毒、祛痰止咳;諸藥合用發(fā)揮活血化瘀、行氣止痛的作用。采用熏洗的方法具有發(fā)汗解表、和衛(wèi)散邪、疏通腠理、調(diào)氣和血、解毒避穢的功效，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，恢復(fù)自然生理功能。

結(jié)核性胸膜炎是胸膜受到結(jié)核桿菌感染，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞在胸膜腔內(nèi)募集，分泌多種細(xì)胞因子，活化效應(yīng)細(xì)胞，發(fā)揮吞噬結(jié)核桿菌、殺滅結(jié)核桿菌的作用，并局限病原菌，同時(shí)胸膜毛細(xì)血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，充血、滲出，炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致胸腔積液。胸膜增厚與大量纖維蛋白在胸膜沉積有關(guān)，在胸腔積液吸收過程中可形成包裹性積液，廣泛胸膜增厚。有研究顯示，當(dāng)胸腔積液中蛋白含量超過45 g/L時(shí)，胸膜肥厚粘連的發(fā)生率顯著升高。在本次研究中，經(jīng)過治療1周后，胸腔積液中纖維蛋白原水平均有顯著下降，但干預(yù)組下降更顯著。纖維蛋白原與結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚密切相關(guān)，隨著炎癥的控制，F(xiàn)IB水平下降，在一定程度上也發(fā)揮預(yù)防胸膜增厚、粘連的發(fā)生的作用。結(jié)核性胸膜炎局部免疫應(yīng)答過程中產(chǎn)生TNF-α，導(dǎo)致胸腔積液中TNF-α水平升高。TNF-α是巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽類細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)。在結(jié)核性胸膜炎中巨噬細(xì)胞功能活躍，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁蛋白多糖等刺激單核、巨噬細(xì)胞釋放TNF-α。本次研究中，治療后，兩組TNF-α水平均顯著下降，但干預(yù)組下降更顯著，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥熏洗，能夠緩解局部炎癥。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）可有多種細(xì)胞，包括結(jié)核性肉芽腫中的上皮細(xì)胞、朗格罕氏細(xì)胞，肺泡中的巨噬細(xì)胞等。TGF-β1可刺激產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，增加細(xì)胞外基質(zhì)成分，如膠原蛋白、纖維連接蛋白的合成，降低蛋白降解酶水平，促進(jìn)基質(zhì)蛋白降解酶抑制的生成，阻滯細(xì)胞外基質(zhì)降解，是纖維化的重要細(xì)胞因子之一，與腎纖維化、肝纖維化、胸膜纖維化等具有密切的關(guān)系，在胸膜炎胸膜增厚的發(fā)生發(fā)展過程中也發(fā)揮重要作用。在本次研究中，經(jīng)過治療1周后，干預(yù)組胸腔積液中TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，這可能也是干預(yù)組胸膜厚度下降更顯著的原因之一。

綜上所述，中藥熏洗治療結(jié)核性胸膜增厚具有較好的臨床療效，可降低胸腔積液中細(xì)胞因子水平，顯著改善胸膜厚度。

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（收稿日期：2018-10-24）