季艷霞，康振橋，趙艷爭(zhēng)，楊慧敏，王忠瑜，郭青

惡性腫瘤的發(fā)生依賴新生血管生成［1］。微血管生長(zhǎng)是血管生長(zhǎng)的替代標(biāo)記，微血管密度（microvascular density，MVD）可以反映腫瘤新生血管的活性程度［2］，有研究認(rèn)為高M(jìn)VD與腫瘤局部區(qū)域控制不良和低生存率有關(guān)。

阿帕替尼屬于小分子抗血管生成抑制劑，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2），阻止VEGF與VEGFR的結(jié)合，阻斷下游信號(hào)通路，抑制血管生成，阻止腫瘤生長(zhǎng)［3］。2014年10月阿帕替尼被我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于經(jīng)兩種系統(tǒng)化療失敗的晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌的治療［4］，阿帕替尼在其他惡性腫瘤中也已經(jīng)進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究，初步療效確切，但尚未獲批適應(yīng)證。恰邯鄲市中心醫(yī)院腫瘤科收治1例平滑肌肉瘤病人，術(shù)后復(fù)發(fā)，一線化療后進(jìn)展，口服阿帕替尼后再進(jìn)展，二次手術(shù)切除，臨床極少可獲得服用阿帕替尼后的大病理，故將病人兩次開(kāi)腹手術(shù)的大體病理切片CD34染色并對(duì)照，旨在從微觀世界展示阿帕替尼治療前后瘤體MVD的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，38歲，結(jié)腸回盲部漿膜側(cè)平滑肌肉瘤，治療流程如下：2016-05-26收治于邯鄲市中心醫(yī)院，行第1次根治手術(shù)，腫瘤大小13 cm×11 cm×9 cm，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)瘤組織（0/6），免疫組織化學(xué)染色顯示：Ki67（65%），CD34（-），CD117（極少量+），S100（-），DOG1（-），Desmin（彌漫+），Bel（-）。2016-07-26至2016-11-30接受異環(huán)磷酰胺（IFO）6.0 g+表柔比星（EPI-ADM）90 mg/21 d化療6周期，2017-02-21檢查腹部CT提示復(fù)發(fā)，開(kāi)始服用阿帕替尼（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)16112656）250 mg，每天1次，期間復(fù)查CT根據(jù)實(shí)體瘤的療效（RECIST）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效最佳評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。2017-08-04再次復(fù)查CT判效為病變進(jìn)展（PD）。停藥2周后2017-08-28開(kāi)腹手術(shù)切除，術(shù)后病理：腹膜后梭形細(xì)胞腫瘤伴凝固型壞死，考慮復(fù)發(fā)，術(shù)后至2018年1月口服拉司太特聯(lián)合沙利度胺，耐受性尚可，將兩次開(kāi)腹手術(shù)的大病理切片，CD34染色并對(duì)照觀察。本研究病人知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑 CD34兔抗人單克隆抗體（濃度為1∶100）由福州邁新公司提供。二抗酶標(biāo)羊抗兔IgG聚合物PV-6000由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 從病理檔案中取出該病人的標(biāo)本蠟塊，連續(xù)切片，切片厚約5 μm，制成的切片，備染和免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1 病人服用阿帕替尼前后腫瘤組織CD34的表達(dá)情況免疫組織化療CD34染色顯示阿帕替尼治療后微血管密度減少。見(jiàn)圖1。

2.2 服用阿帕替尼前后復(fù)查腹部CT情況服用阿帕替尼后病人腹腔腫瘤較前縮小。見(jiàn)圖2。

3 討論

平滑肌肉瘤是惡性間葉組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%～10%，除局部浸潤(rùn)?quán)徑鞴俸徒M織外，血行播散是最主要的途徑。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治療指南推薦手術(shù)聯(lián)合放療是軟組織肉瘤最主要的治療手段，化療可以作為治療的補(bǔ)充，但是重要血管受累是限制腫瘤完全切除的常見(jiàn)原因，故切除后仍有40%～82%的復(fù)發(fā)率，大多都預(yù)后不良。目前平滑肌肉瘤的全身治療手段依然非常有限，而分子靶向治療為病人帶來(lái)了生存獲益，其中新型口服血管生成抑制劑帕唑帕尼，靶向于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR），通過(guò)抑制對(duì)腫瘤供血的新血管生成而起作用。對(duì)于平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤，帕唑帕尼開(kāi)展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)其療效確切，進(jìn)一步開(kāi)展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)了3個(gè)月（4.6個(gè)月比1.6個(gè)月），基于帕唑帕尼開(kāi)展的該項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果，帕唑帕尼被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤［5］，但是該藥在中國(guó)尚未上市。阿帕替尼與帕唑帕尼均屬于抗血管生成藥物，目前阿帕替尼在肉瘤治療中取得了較好療效。天津腫瘤醫(yī)院楊吉龍團(tuán)隊(duì)回顧分析16例經(jīng)化療治療失敗的晚期肉瘤病人給予阿帕替尼500 mg，每天1次治療，結(jié)果顯示中位無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）達(dá)8.84個(gè)月，客觀緩解率（ORR）為20%，疾病控制率（DCR）為80%，主要不良反應(yīng)為手足綜合征、高血壓及蛋白尿，不良反應(yīng)均為輕度且可耐受［6］。307醫(yī)院楊武威團(tuán)隊(duì)關(guān)于阿帕替尼治療晚期軟組織肉瘤的回顧性研究，共納入31例病人以阿帕替尼425 mg，每天1次治療，ORR為33.3%，DCR為75%，mPFS為4.3個(gè)月，主要不良反應(yīng)為手足綜合征、高血壓及腹瀉，不良反應(yīng)均為輕度且可耐受［7］。阿帕替尼Ⅰ期臨床試驗(yàn)證實(shí)最大耐受劑量850 mg，每天1次［8］。但是在用藥期間，高血壓、蛋白尿、乏力、手足綜合征、腹痛不良事件發(fā)生率為87.5%，結(jié)合腫瘤治療模式的轉(zhuǎn)變，已由既往最大可耐受治療逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委煟?］，故而我們臨床實(shí)際應(yīng)用中采用了250 mg，每天1次的低劑量治療。該病人無(wú)高血壓病史，而且服藥量低于推薦劑量，PFS為5.5個(gè)月，且未發(fā)生任何不良事件。

血管生成是腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素，持續(xù)血管生成與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［10］，MVD在臨床上應(yīng)用于惡性組織微血管新生、侵襲及預(yù)后評(píng)估的診斷，可以判斷腫瘤的預(yù)后［11］。Tse等［12］發(fā)現(xiàn)MVD值越高，腫瘤進(jìn)展越快。郭寶文等［13］及Devun等［14］也發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中MVD值越高，腫瘤分化程度越低，腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移程度越高。目前CD34抗原表達(dá)檢測(cè)已成為評(píng)估腫瘤血管生成的常用方法，血管內(nèi)皮細(xì)胞表面可以檢測(cè)到CD34的表達(dá)，CD34常用來(lái)檢測(cè)腫瘤血管化內(nèi)皮細(xì)胞，并且通過(guò)MVD定量測(cè)定其表達(dá)，該病例通過(guò)CD34染色觀察治療前后MVD變化，從微觀世界展示了阿帕替尼治療前后瘤體MVD的變化情況，結(jié)果證實(shí)阿帕替尼250 mg，每天1次治療平滑肌肉瘤，治療后瘤體MVD降低。瘤體內(nèi)血管密度下降，確實(shí)可以在一段時(shí)期內(nèi)阻礙腫瘤的生長(zhǎng)，但是，隨著腫瘤耐乏氧的細(xì)胞亞群的再增殖，仍然出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)，推測(cè)復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性均會(huì)下降，改變腫瘤的微環(huán)境的PH值會(huì)不會(huì)干擾繼發(fā)的乏氧腫瘤細(xì)胞亞群增殖的推測(cè)，都有待于更進(jìn)一步的探討研究。

（本文圖1，2見(jiàn)插圖12-3）

圖1 結(jié)腸平滑肌肉瘤病人服用阿帕替尼前后腫瘤組織CD34的表達(dá)情況（免疫組織化學(xué)染色×200）：A、C為服用阿帕替尼前；B、D為服用阿帕替尼后

圖2 結(jié)腸平滑肌肉瘤病人服用阿帕替尼前后復(fù)查腹部CT情況：A、C、E為服用阿帕替尼前，B、D、F為服用阿帕替尼后