劉麗芳

一、 老年高血壓起始藥物治療的血壓值和降壓目標值：

老年高血壓患者何時開始降壓藥物治療、血壓降至多少，應根據(jù)患者的血壓水平以及危險評估等來決定?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》建議：60～79歲的老年人，如血壓≥150/90mmHg，應開始藥物治療；血壓≥140/90mmHg時可考慮藥物治療；≥80歲的老年人，收縮壓≥160/90mmHg時開始藥物治療。

老年高血壓由于動脈硬化等原因，常表現(xiàn)為收縮壓增高為主，所以，治療的主要目標是收縮壓達標；伴有其他疾病和衰弱癥患者應綜合評估后，制定個體化治療目標值。對于65～79歲的老年人，首先應將血壓降至150/90mmHg；如能耐受，應進一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的高血壓患者應將血壓降至<150/90mmHg；患者收縮壓<130mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。對于雙側頸動脈狹窄程度>75%的老年高血壓患者，因降壓過度可能增加腦缺血風險，降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當放寬血壓目標值。衰弱的高齡老年人降壓治療時應注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。對于舒張壓<60mmHg的老年高血壓患者，如收縮壓<150mmHg，可不用藥物；如收縮壓為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應密切觀察血壓的變化和不良反應。

總之，老年人啟動降壓治療的時機及目標，強調(diào)個體化治療為原則，需依據(jù)總體的心血管風險而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足為底線。

二、藥物治療

老年高血壓常表現(xiàn)為收縮壓（高壓）增高為主；患者血壓波動大，合并體位性低血壓和餐后低血壓者多；晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高，夜間低血壓或夜間高血壓多見；常伴有多種疾病并應用多種藥物治療。針對這些特點，選用降壓藥物時應注意：①選擇以降低收縮壓為主的藥物；②盡可能使用一天一次、24 h持續(xù)穩(wěn)定降壓作用的長效藥物，以減少血壓波動；③應從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量；④選用安全性好、藥物相互作用少的藥物；⑤選用服用簡便的降壓藥物，以提高病人的依從性。

常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑及由不同作用機制的降壓藥物組成的單片復方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，臨床選藥時，應根據(jù)患者檢查出的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。

（一）鈣拮抗劑

鈣拮抗劑，也就是常說的地平類，包括氨氯地平（絡活喜）、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平緩釋片（波依定）等。在眾多一線降壓藥物中，鈣拮抗劑降低收縮壓最有效；降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感的高血壓患者；聯(lián)合用藥空間最廣，可以和其他各種種類的降壓藥物聯(lián)合；沒有絕對禁忌證。因此，鈣拮抗劑是老年高血壓治療的首選降壓藥物。

老年高血壓患者常合并有動脈粥樣硬化。鈣拮抗劑通過影響鈣離子生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個環(huán)節(jié)。一些臨床研究證實，鈣拮抗劑在臨床抗高血壓的同時可以有效預防甚至逆轉頸動脈內(nèi)中膜厚度，延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進展，明顯改善頸動脈斑塊。國內(nèi)外多部指南均確定鈣拮抗劑對合并動脈粥樣硬化的高血壓患者為首選降壓藥物。所以，這類藥物適合于老年高血壓患者。

（二）利尿劑

臨床常用的利尿劑主要有氫氯噻嗪、吲達帕胺、吲達帕胺緩釋片等。這類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率，適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療。由于老年高血壓患者對鹽更為敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。值得注意的是，利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用，一般以中小劑量如氫氯噻嗪12.5mg～25mg/日作為初始治療，如中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，不建議繼續(xù)增加劑量，應在此基礎上加用其他類如鈣拮抗劑或普利類/沙坦類降壓藥物。

（三）血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）、血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類）

臨床常用的普利類有卡托普利、培哚普利、貝那普利、依那普利等，沙坦類有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。普利類/沙坦類降壓藥物具有良好的靶器官保護和預防心血管終點事件作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。這2類藥物對糖代謝、脂代謝無不良影響，同時可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進展，適用于合并有糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病、有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。

（四）β-受體阻滯劑

就是常說的洛爾類，包括美托洛爾、比索洛爾等。與其他降壓藥物相比，β-受體阻滯劑對于降低腦卒中事件發(fā)生率未顯示出優(yōu)勢，因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選這類藥物，除非有強適應證，如高血壓合并冠心病或心力衰竭。

（五）α-受體阻滯劑

包括多沙唑嗪、特拉唑嗪等，臨床上這類藥物不作為高血壓治療的首選藥，一般用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。建議患者睡前服用，以預防體位性低血壓發(fā)生；有體位性低血壓患者禁用。使用這類藥物的患者夜間起夜時盡可能使用夜壺，避免因體位性低血壓導致摔倒。

單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者，可聯(lián)合應用兩種或兩種以上的降壓藥物。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調(diào)整至標準劑量。聯(lián)合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應。較為常見的聯(lián)合方案為：地平類+普利類或沙坦類，地平類+利尿劑，利尿劑+普利類或沙坦類，地平類+洛爾類。應避免聯(lián)合應用作用機制相似的降壓藥物，如普利類+沙坦類，但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下可以聯(lián)合應用。

單片復方制劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯(lián)合降壓治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性。我國傳統(tǒng)的單片復方制劑如包括復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號）、珍菊降壓片等，因價格經(jīng)濟并能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與普利類/沙坦類、地平類等降壓藥物具有良好的協(xié)同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇。

由于每個患者的血壓水平、伴隨的危險因素以及合并癥等不盡相同，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者個體的降壓藥物。

高血壓治療的過程中患者應配合醫(yī)生，做好家庭血壓的監(jiān)測。每日早晚測量血壓，每次測量應在坐位休息5分鐘后測量2～3次。早上血壓測量應于起床后1小時內(nèi)進行，服用降壓藥物之前、早餐前、劇烈活動前；晚間血壓測量于晚餐后、上床睡覺前進行。不論早上還是晚上，測量血壓前均應注意排空膀胱。初診患者，治療早期或雖經(jīng)治療但血壓尚未達標患者，應于就診前連續(xù)測量5～7天；血壓控制良好時，每周測量至少一天，將測量的血壓值記錄好，復診時帶好記錄，便于醫(yī)生對降壓藥物的療效等作出判斷，調(diào)整治療。