蔣繼貧 王心強(qiáng)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 430000

一、死亡自主權(quán)的依據(jù)與阻力

(一)民法語境下的死亡自主權(quán)

在民法意義上，放棄生命是否具有法律依據(jù)？不同的研究者給出了不同的解釋，支持派認(rèn)為民事權(quán)利的內(nèi)涵之一就在于可選擇性——既可為也可不為才是權(quán)利，如果生命權(quán)不包含放棄的權(quán)利，那么生存將變成一項(xiàng)義務(wù)而不是權(quán)利。

死亡自主權(quán)討論的不是一般意義上的“自殺”，雖然它是主動尋求死亡，但導(dǎo)致死亡的原因不是自身，而是因?yàn)榧膊?、意外或者?zāi)難而使自身置于瀕死的狀態(tài)。因此，在瀕死之時(shí)放棄生命并非反對者所指出的“逃避社會義務(wù)”。因此，這種指責(zé)對于死亡自主權(quán)是站不住腳的，死亡自主權(quán)的確立，不會導(dǎo)致對公序良俗的沖擊和對法律義務(wù)的逃避，相反，它體現(xiàn)了對人的主體性的尊重，它具有民法意義上的正當(dāng)性與合理性。

(二)衛(wèi)生法語境下的死亡自主權(quán)

從衛(wèi)生法的語境來看，死亡自主權(quán)的確立需要與衛(wèi)生法的主要原則和規(guī)則的協(xié)調(diào)問題。在瀕臨死亡時(shí)，患者往往要忍受極大的痛苦，當(dāng)疾病已經(jīng)無可挽回地使患者走向死亡時(shí)，否認(rèn)患者要求死亡的權(quán)利，只會導(dǎo)致患者的利益受損。承認(rèn)患者享有死亡自主權(quán)不會對衛(wèi)生法治形成實(shí)體層面上的沖擊。但是因?yàn)樗劳鲎灾鳈?quán)行使的難度和留存證據(jù)的程度可能較差——若在瀕死之時(shí)，無法形成書面材料；而在健全之時(shí)進(jìn)行“生命預(yù)囑”，尚未成為社會的普遍潮流，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在患者行使死亡自主權(quán)時(shí)遭遇糾紛。

器官捐獻(xiàn)問題是死亡自主權(quán)的伴生問題，患者家屬選擇放棄治療轉(zhuǎn)而進(jìn)行器官捐獻(xiàn)從一定程度上可能造成對衛(wèi)生法治的沖擊，但患者在瀕死之時(shí)提出捐獻(xiàn)器官是不存在法律障礙的。相反，此時(shí)他人不應(yīng)當(dāng)無故阻止社會對其器官的利用。器官捐獻(xiàn)權(quán)本身應(yīng)當(dāng)被視為死亡自主權(quán)的一部分，大多數(shù)器官捐獻(xiàn)都是在死亡之后展開的，因此，死亡自主權(quán)必然包含對于死后遺體、組織、器官的處分權(quán)利。

(三)死亡自主權(quán)面臨的阻力

從當(dāng)前社會一般觀念來看，見諸報(bào)端的故事和新聞均表明了社會對于“死亡自主”的認(rèn)可。但由于我國避談死亡的文化氛圍，使得盡管“死亡自主”不存在法律上和道德上的障礙，其一是親人在情感上很難接受患者的離世，能維持生命則繼續(xù)維持生命，拒絕為患者維持生命可能招致社會的不利評價(jià)，這使得瀕臨死亡的自主權(quán)難以實(shí)現(xiàn)，即使這種維持實(shí)際上是違背了患者真實(shí)意思的；其二是在此情形下，死亡自主權(quán)的執(zhí)行具有難度，近親屬也可能違背患者的意思要求救治，這種違反行為不僅不會面臨不利后果，反而會被社會所贊許，但這種行為客觀上剝奪了患者的自主權(quán)，而此時(shí)患者既不能自主維護(hù)利益，也沒有利益相同的代理人，因此毫無救濟(jì)途徑可言；其三是執(zhí)行死亡自主權(quán)可能會為親屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來法律風(fēng)險(xiǎn)，親屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于維持對患者的救治。

二、死亡自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)

(一)死亡自主權(quán)的權(quán)利價(jià)值

死亡自主權(quán)具備充足的可權(quán)利性基礎(chǔ)。死亡自主權(quán)就其權(quán)利性質(zhì)上講，應(yīng)當(dāng)屬于廣義的個(gè)人自由范疇，死亡自主權(quán)的實(shí)質(zhì)是對生命權(quán)的處置。自然人在瀕臨死亡且不可避免走向死亡之時(shí)，自然人通過個(gè)人的意思表示能夠決定自身的治療方案，客觀上能夠?qū)崿F(xiàn)死亡自主權(quán)的目的，而確立死亡自主權(quán)的目的以及執(zhí)行死亡自主權(quán)的出發(fā)點(diǎn)都是善意的，不會影響社會公序良俗。確立死亡自主權(quán)有利于移風(fēng)易俗，保障各方的合法權(quán)利和利益。對權(quán)利人個(gè)人而言，權(quán)利人行使死亡自主權(quán)，有利于保障權(quán)利人的人格尊嚴(yán)，減少權(quán)利人的臨終痛苦，實(shí)現(xiàn)權(quán)利人在臨終之際的自由意志；對患者家屬而言，有利于減少過度治療帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會而言，有助于促進(jìn)我國的器官捐贈和移植事業(yè)，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用效率。

(二)死亡自主權(quán)的權(quán)能

死亡自主權(quán)是以自主決定死亡與救治為核心的權(quán)利。以發(fā)生時(shí)間為序，大體可以劃分為四項(xiàng)主要權(quán)能：拒絕救治權(quán)，即權(quán)利人明確拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治行為的權(quán)利；保守治療權(quán)，即權(quán)利人選擇保守治療的權(quán)利；組織、器官、遺體捐獻(xiàn)權(quán)，即權(quán)利人通過在線登記、訂立遺囑或者直接表明的方式，決定將自身的組織、器官和遺體無償捐贈的權(quán)利；喪葬決定權(quán)，即權(quán)利人決定自己死后的喪葬活動的權(quán)利。此外，瀕臨死亡之際的死亡自主權(quán)在行使上可能受到諸多主客觀因素的制約，導(dǎo)致難以實(shí)現(xiàn)，為此，死亡自主權(quán)還應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的程序性權(quán)利。

(三)死亡自主權(quán)的限制

由于死亡自主權(quán)的直接結(jié)果是死亡，因此結(jié)果較為重大，死亡自主權(quán)存在被濫用的風(fēng)險(xiǎn)，為此，死亡自主權(quán)需要從實(shí)體、程序、倫理等方面進(jìn)行必要的限制。從實(shí)體層面來看，死亡自主權(quán)的行使需要遵守不得濫用權(quán)利和不得破壞公序良俗等民法原則，權(quán)利人對于死亡自主權(quán)不能轉(zhuǎn)讓，不能售賣，任何人不得購買“死亡自主權(quán)”；行使死亡自主權(quán)不應(yīng)當(dāng)負(fù)有任何不合理的條件，不能借以死亡自主權(quán)來介入器官捐獻(xiàn)和移植流程。無民事行為能力、限制民事行為能力人的死亡自主權(quán)應(yīng)當(dāng)受到限制，監(jiān)護(hù)人只能為了保護(hù)其利益而代理其民事法律行為，無民事行為能力人和限制民事行為能力人不能行使全部的死亡自主權(quán)，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明當(dāng)前醫(yī)治手段已經(jīng)窮盡且無效，維持其生命體征已沒有意義或者無效救治只會增添其痛苦的除外。

首先，考慮到死亡自主權(quán)行權(quán)的意思表示不易固定等特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員或者法律工作人員應(yīng)當(dāng)在家屬在場的情況下，向權(quán)利人征詢意見，確認(rèn)其決定；而在生前預(yù)囑的情況下，權(quán)利人有權(quán)自主決定和變更自己的生前預(yù)囑，生前預(yù)囑不得被非法篡改；另外，對于權(quán)利人已經(jīng)同意拒絕救治、器官捐獻(xiàn)的，家屬不得拒絕或阻撓執(zhí)行。

三、探索死亡自主權(quán)的保障制度

(一)適時(shí)將死亡自主權(quán)納入法律

死亡自主權(quán)的上位權(quán)利為生命權(quán)，且涉及到我國基本民事制度中有關(guān)自然人的基本問題。涉及民事基本制度的，只能以法律的形式加以規(guī)定。我國紅十字會法規(guī)定，紅十字會有參與、推動無償獻(xiàn)血、遺體和人體器官捐獻(xiàn)工作的職責(zé)。為此，我國可在未來修訂《紅十字會法》時(shí)明確紅十字會對于死亡自主權(quán)保障責(zé)任，紅十字會作為法定的踐行人道主義事業(yè)的組織，具備相應(yīng)的專業(yè)能力來幫助患者實(shí)現(xiàn)死亡自主權(quán)。此外，紅十字會是器官移植法規(guī)明確規(guī)定的參與器官捐獻(xiàn)宣傳工作的組織，死亡自主權(quán)和器官捐獻(xiàn)具有高度的關(guān)聯(lián)性，可以一并作出規(guī)定。我國應(yīng)當(dāng)適時(shí)研究和制定《器官移植法》，將死亡自主權(quán)納入其中。

(二)規(guī)范死亡自主權(quán)行權(quán)機(jī)制

在死亡自主權(quán)的行權(quán)過程中，首先要處理好權(quán)利人、家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，權(quán)利人的家屬有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)依醫(yī)療合同的約定而執(zhí)行。醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)正確履行職責(zé)，在權(quán)利人的最后救治中發(fā)揮監(jiān)督管理作用，在權(quán)利人的權(quán)利受到侵害時(shí)，主動維護(hù)其合法權(quán)益。此外，為了將執(zhí)行死亡自主權(quán)的法律風(fēng)險(xiǎn)降至最低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主動審查，實(shí)現(xiàn)處處留痕。

四、結(jié)語

死亡自主權(quán)是自然人生命最后一刻的尊嚴(yán)與自由，建構(gòu)死亡自主權(quán)，將實(shí)現(xiàn)患者的最后決定權(quán)。死亡自主權(quán)的順暢將有助于將患者的意思表示從其家屬的意思表示中獨(dú)立出來，做出自己的獨(dú)立選擇。死亡自主權(quán)有利于減少患者在彌留之際的痛苦與恐懼，同時(shí)也有利于提高我國的器官捐獻(xiàn)比例，倡導(dǎo)“厚養(yǎng)薄葬”的文明新風(fēng)。