吳集龍

廣東中法司法鑒定所，廣東 惠州 516000

肋骨骨折在胸部外傷中發(fā)生率最高，常發(fā)生于傷害案件、工傷及交通事故中，傷后多需要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。目前的《人體損傷程度鑒定》(2014版)及《人體損傷致殘程度分級(jí)》(2017版)兩個(gè)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于肋骨骨折的相關(guān)規(guī)定有較大的變化，肋骨骨折的部位、骨折愈合的過(guò)程及影像學(xué)檢查手段的不同等因素對(duì)肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定至關(guān)重要，肋骨骨折在臨床法醫(yī)鑒定實(shí)踐中往往較易誤診或漏診，特殊類(lèi)型肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果往往最容易引發(fā)當(dāng)事人質(zhì)疑，甚至產(chǎn)生糾紛。本人認(rèn)為特殊類(lèi)型肋骨骨折包括：自發(fā)性骨折、病理性骨折、隱匿性骨折、不完全性骨折、粉碎性骨折和單根肋骨多處骨折等6種情況。結(jié)合本人在鑒定過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析鑒定實(shí)踐中特殊類(lèi)型肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。

一、肋骨的生物力學(xué)特點(diǎn)

肋骨共12對(duì)，為扁骨，無(wú)骨髓腔，由肋骨及肋軟骨構(gòu)成，肋骨是人體胸廓的重要組成部分。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)，較少發(fā)生骨折。第4-7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易折斷。第8-10肋骨雖較長(zhǎng)，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷。第11-12肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，較少發(fā)生骨折[1]。

二、肋骨骨折機(jī)理和成因分析

按照肋骨的解剖結(jié)構(gòu)和外力因素，可分為直接骨折與間接骨折。直接骨折主要由暴力或鈍器直接撞擊胸部，外力著力于肋骨上，使承受打擊的肋骨向內(nèi)彎曲而折斷；間接骨折主要由外力作用于胸廓前后方，使胸廓受擠壓而變形，肋骨向外方彎曲，肋骨過(guò)度彎曲可以發(fā)生折斷。此外，老年人或惡病質(zhì)人群可因咳嗽或噴嚏引起肋骨骨折。部分惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的病人，也是容易發(fā)生病理性肋骨骨折。

三、法醫(yī)學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2014年1月1日實(shí)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.3c款、第5.6.4b款及第5.6.5a款有關(guān)規(guī)定，均與肋骨骨折的確定有關(guān)。其規(guī)定肋骨骨折6處以上評(píng)定為輕傷一級(jí)；肋骨骨折2處以上評(píng)定為輕傷二級(jí)；其余肋骨骨折和肋軟骨骨折評(píng)定為輕微傷。

2017年1月1日實(shí)行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.3.6款、第5.9.3.11款、第5.10.3.7款有關(guān)規(guī)定，均與肋骨骨折的確定有關(guān)。其規(guī)定肋骨骨折12根以上并后遺6處畸形愈合評(píng)定為八級(jí)傷殘；肋骨骨折12根以上或肋骨部分缺失4根以上或肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合評(píng)定為九級(jí)傷殘。肋骨骨折6根以上或肋骨部分缺失2根以上或肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合評(píng)定為十級(jí)傷殘。

四、特殊類(lèi)型肋骨骨的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

胸部外傷中的肋骨骨折較易漏診，這與肋骨的解剖結(jié)構(gòu)、骨折愈合過(guò)程、影像學(xué)檢查手段等多方面因素有關(guān)。各種原因?qū)е碌睦吖峭鈧婕皳p害賠償[2]。但特殊類(lèi)型肋骨骨折有可能與損害行為無(wú)直接關(guān)系，如何準(zhǔn)確的進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)定，關(guān)乎原被告雙方的合法權(quán)益。因此，科學(xué)分析和掌握6種特殊類(lèi)型肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)顯得尤為重要。

自發(fā)性骨折是由于被害人自身劇烈的活動(dòng)，如劇烈的咳嗽、打噴嚏或運(yùn)動(dòng)等，胸部肌肉突然劇烈收縮，肋骨因承受不足而出現(xiàn)骨折，其好發(fā)部位為第6-9肋。這類(lèi)骨折當(dāng)事人原先就存在骨折，或外力傳達(dá)導(dǎo)致骨折，其有一個(gè)共同的特點(diǎn)：被告的傷害行為與被害人的骨折沒(méi)有直接的內(nèi)在的聯(lián)系，這在法醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為陰性鑒定。通過(guò)法醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)、分析，最后可以作出沒(méi)有骨折或骨折與被告的行為無(wú)直接聯(lián)系的鑒定結(jié)論。

病理性骨折是指當(dāng)事人肋骨有輕微的病變，如腫瘤病人存在轉(zhuǎn)移、老年人嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重的肺氣腫等疾病存在時(shí)，很小的外力或者沒(méi)有外力就可以發(fā)生肋骨骨折。這類(lèi)骨折受外力較小，沒(méi)有骨皮質(zhì)斷裂且其對(duì)人體損傷也甚是輕微，愈后良好，故不應(yīng)歸類(lèi)為輕傷范疇，這類(lèi)鑒定不能區(qū)別外傷與損害結(jié)果的關(guān)系，不宜作損傷程度評(píng)定，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定作傷病關(guān)系處理，并在鑒定意見(jiàn)書(shū)中闡明理由。

不完全性肋骨骨折鑒定原理較為復(fù)雜。肋骨分外板、內(nèi)板和板障三層，外板、內(nèi)板由骨密質(zhì)(也稱(chēng)骨皮質(zhì))構(gòu)成，板障由骨松質(zhì)構(gòu)成。骨密質(zhì)成像效果好，骨松質(zhì)成像效果差。不完全骨性折包括內(nèi)板骨折和外板骨折[3]。肋骨不完全性骨折不等同于骨皮質(zhì)的傷痕，可以適用新標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定評(píng)定為輕傷，但是為避免誤診或漏診，建議傷后3-4周后，觀(guān)察骨痂形成后再進(jìn)行損傷程度評(píng)定，必要時(shí)行螺旋CT檢查。

隱匿性骨折是一種假陰性骨折。這類(lèi)骨折在首次X線(xiàn)或CT檢查基本正常，復(fù)查時(shí)出現(xiàn)局部高密度影。該類(lèi)骨折與不完全性骨折不同，后者CT顯示肋骨一側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起，多平面重建圖像可顯示線(xiàn)狀骨折線(xiàn)[4]。隱匿性骨折則表現(xiàn)不同。首先臨床上肋軟骨骨折、肋骨青支骨折、移位不明顯的線(xiàn)形骨折在傷后立刻檢查不容易判別出來(lái)；其次，肋骨呈半環(huán)形，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片都可影響肋骨骨折線(xiàn)的顯示[5]。因此可以加拍斜位片，必要時(shí)復(fù)查CT。一般在損傷后4周左右復(fù)查，隨著骨折愈合，骨痂生成，反而容易看到，此時(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定是最好的時(shí)機(jī)。但這時(shí)候反而會(huì)產(chǎn)生骨折的新鮮和陳舊性的爭(zhēng)議，借助螺旋CT掃描可以明確骨折陳舊性與新鮮性。

粉碎性骨折與單根肋骨多處骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定原理相近，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定：本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定肋骨骨折不再以骨折根數(shù)或者骨折端有無(wú)移位作為鑒定依據(jù)，而代之以骨折數(shù)量，實(shí)際指骨折線(xiàn)的數(shù)量。上述兩種骨折因存在兩條以上骨折線(xiàn)，可符合本標(biāo)準(zhǔn)所說(shuō)的輕傷二級(jí)。

綜上所述，肋骨骨折是一種比較常見(jiàn)的人體損傷，但特殊類(lèi)型肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定程序相對(duì)復(fù)雜，需要綜合骨折的損傷情況，詳細(xì)了解案情，了解傷者既往疾病史，這樣才能夠全面的掌握傷者的傷勢(shì)情況，從而得到一個(gè)客觀(guān)公正的鑒定結(jié)論。鑒定過(guò)程中要對(duì)傷者的實(shí)際傷勢(shì)進(jìn)行全面評(píng)定，還要考慮到骨折引起的并發(fā)癥，這些都是作為傷勢(shì)鑒定的關(guān)鍵因素，切不可在實(shí)際的鑒定過(guò)程中被忽視掉?？傊?，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒定人對(duì)特殊類(lèi)型肋骨骨折的損傷程度的鑒定要尤為謹(jǐn)慎，通過(guò)綜合分析及靈活選擇不同影像學(xué)檢查方法，提高診斷的科學(xué)性和正確率，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。