封閉式負壓引流技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂大面積感染創(chuàng)面的療效觀察

侯成才 王洪波 王存平

【摘要】 目的 觀察封閉式負壓引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂大面積感染創(chuàng)面的臨床療效。方法 11 例前臂大面積感染創(chuàng)面患者， 均采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)進行治療。觀察患者手術(shù)成功情況、一期及二期愈合情況、對皮瓣外形滿意情況。結(jié)果 皮瓣手術(shù)11例成活， 創(chuàng)面一期愈合， 2例術(shù)后8 d出現(xiàn)植皮壞死， 后經(jīng)二期治療愈合。術(shù)后隨訪6個月以上， 患者對皮瓣外形滿意。結(jié)論 VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂大面積感染創(chuàng)面是一種安全有效的方法， 有利于感染創(chuàng)面恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 封閉式負壓引流;游離皮瓣;股前外皮瓣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.035

在現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展過程中， 各種機器往往造成人們四肢的軟組織缺損、撕脫合并骨折， 采用換藥治療， 創(chuàng)面愈合時間較長， 應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面收到更好的療效[1]。Wackenfors等[2]在研究中發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面可以抑制細菌繁殖， 可以使局部毛細血管組織增加， 也可以使肉芽組織得以快速生長。Labler等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)， 在缺損創(chuàng)面應(yīng)用VSD， 可以使局部白細胞介素-8（IL-8）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）濃度增加， 也可以縮短創(chuàng)面愈合時間。Fleischman等[4]在德國烏爾姆大學(xué)（ULM）于1992年使用VSD治療前臂軟組織缺損， 裘華德[5]于1994年引入國內(nèi)， 在覆蓋前臂軟組織缺損、感染創(chuàng)面方面應(yīng)用較多， 均取得良好效果。作者采用VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂軟組織缺損、感染創(chuàng)面， 給患者帶來非常滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年10月本院收治的前臂大面積感染創(chuàng)面患者11例。其中男8例， 女3例;年齡21～56 歲， 平均年齡38歲。

1. 2 材料與設(shè)備 VSD的型號可以分為3種：①5 cm×5 cm×

1 cm;15 cm×5 cm×1 cm;15 cm×10 cm×1 cm。成分主要為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫， 并含有引流管;②半透性粘帖薄膜的功能主要為單方向透氣， 主要成份有丙烯和聚氨酯;③三通接頭的功能主要是把引流管連接起來， 負壓源可以使用吸引機持續(xù)吸引。

1. 3 治療方法 所有患者采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣進行修復(fù)治療， 具體方法如下。

1. 3. 1 一期VSD覆蓋創(chuàng)面 ①急診時， 復(fù)合組織缺損往往合并有低血容量性休克， 在補充血容量同時行清創(chuàng)手術(shù)， 去除壞死和血運不好的組織。②先用鹽水將創(chuàng)面周圍皮膚擦拭， 再用酒精擦拭。③根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計VSD， 再把VSD和皮膚縫合一起。

1. 3. 2 二期股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面

1. 3. 2. 1 二期皮瓣覆蓋前準備 經(jīng)一期VSD覆蓋創(chuàng)面后， 補充血容量， 積極抗感染， 嚴密觀察生命體征。在炎癥控制好和創(chuàng)面肉芽組織生長良好時， 為二期股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面做好準備。

1. 3. 2. 2 皮瓣設(shè)計 根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計股前外側(cè)皮瓣。以髂前上嵴與髕骨外緣連線為軸線， 于該連線的中點周圍直徑約5 cm范圍超聲多普勒測聽肌皮穿支淺出點， 該點為標志設(shè)計皮瓣。該點以上為皮瓣1/3、下為皮瓣2/3、內(nèi)為皮瓣1/3、外為皮瓣2/3。該點與腹股溝中點的連線是旋股外側(cè)動脈降支體表投影， 即要解剖游離血管蒂的切口。血管蒂長平均為10.1 cm。

1. 3. 2. 3 手術(shù)方法 先切開皮瓣內(nèi)側(cè)， 在股直肌與股外側(cè)肌間隙探查旋股外側(cè)動脈降支， 確定與術(shù)前多普勒測聽血管走行一致， 由內(nèi)側(cè)到外側(cè)游離皮瓣至股外側(cè)肌間隙， 切開皮瓣外側(cè)， 在闊筋膜張肌下分離， 到皮瓣旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支穿出點。切開血管蒂部皮膚、深筋膜， 暴露旋股外側(cè)動脈。結(jié)扎切斷沿途發(fā)出的肌支血管。若該皮支為肌皮動脈穿支， 可攜帶少量肌袖。游離血管時不要損傷伴行靜脈， 以免影響靜脈回流。分離游離皮瓣， 見皮瓣血運好， 邊緣滲血活躍， 在降支根部結(jié)扎切斷， 取下皮瓣。將皮瓣移至前臂創(chuàng)面， 旋股外側(cè)動脈降支及兩條伴行靜脈分別與前臂橈動脈或尺動脈及其伴行靜脈吻合， 縫合皮膚。大腿供區(qū)直接縫合或游離全厚皮片打包植皮， 前臂石膏外固定。

1. 3. 2. 4 術(shù)中注意事項[6] 感染創(chuàng)面清創(chuàng)徹底， 為二期游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面做好準備;止血徹底， 否則易引起皮下血腫， 影響皮瓣靜脈回流;切取皮瓣前， 多普勒血流儀探測皮支血管分布情況， 做好標記， 參考此次檢查設(shè)計相應(yīng)皮瓣;術(shù)前熟知股前外側(cè)皮瓣解剖知識， 旋股外側(cè)動脈降支分型及走行方向;皮瓣設(shè)計寧松勿緊， 術(shù)后觀察皮瓣血運， 如出現(xiàn)血管危象要及時探查;在游離血管蒂時， 要多帶些結(jié)締組織， 以免損傷血管引起痙攣。

1. 3. 2. 5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。手術(shù)后6個月復(fù)查， 檢測皮瓣痛覺、溫覺、壓覺和兩點辨別覺。

1. 4 觀察指標 觀察患者手術(shù)成功情況、一期及二期愈合情況、對皮瓣外形滿意情況。

2 結(jié)果

皮瓣手術(shù)11例成活， 創(chuàng)面一期愈合， 2例術(shù)后8 d出現(xiàn)植皮壞死， 后經(jīng)二期治療愈合。術(shù)后隨訪6個月以上， 患者對皮瓣外形滿意。

3 討論

在日常工作及生活中， 常因各種原因造成四肢軟組織缺損和骨、肌腱的外露， 清創(chuàng)后行皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面， 風(fēng)險較大， 在清創(chuàng)時要重點保護有血運的組織， 等肉芽組織生長好后， 后期再做皮瓣手術(shù)。VSD主要是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫覆蓋創(chuàng)面， 作為創(chuàng)面和引流管的中介， 和半透膜的密封作用使開放性創(chuàng)面變成閉合性創(chuàng)面。負壓引流技術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新型治療技術(shù)， 原理是將負壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面敷料連接起來， 使創(chuàng)面以下持續(xù)產(chǎn)生低于大氣壓的壓力將創(chuàng)面以下的滲出物和壞死組織及時引流出來， 這種方式可利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退， 更可以刺激肉芽組織的生長， 加快缺損創(chuàng)面組織的修復(fù)。VSD技術(shù)具有以下優(yōu)點[7]：①持續(xù)高負壓吸引創(chuàng)面滲液， 避免滲液積聚;②負壓環(huán)境促進肉芽組織增生， 利于創(chuàng)面愈合;③一期封閉創(chuàng)面， 使與外界隔絕， 避免交叉感染。

VSD適應(yīng)證：四肢嚴重軟組織缺損， 創(chuàng)面感染切開引流， 骨筋膜室綜合征， 骨髓炎開窗引流， 化膿性感染， 術(shù)后切口感染。禁忌證主要是癌性潰瘍和活動性出血傷口。

在臨床中， 將VSD與股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合起來應(yīng)用， 在修復(fù)前臂軟組織缺損、感染創(chuàng)面方面收到良好療效， 選用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)點：①血管蒂較長， 利于與受區(qū)血管吻合;②血管管徑粗大， 利于血管吻合;③供區(qū)部位隱蔽， 切取面積大， 可以修復(fù)大面積皮膚缺損;④可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)， 制成帶感覺皮瓣， 術(shù)后受區(qū)感覺功能好。

VSD是近年來發(fā)展起來的一種治療創(chuàng)面缺損的新型技術(shù)， 主要用在骨科治療領(lǐng)域， 如軟組織缺損和感染性創(chuàng)面， 主要用于急慢性創(chuàng)面的治療， VSD技術(shù)是骨科和外科領(lǐng)域的革命。許多研究表明， 傷口愈合是一系列病理生理過程， 包括組織再生、修復(fù)、重建3個時期， 而且這3個時期是可以相互重疊發(fā)生的采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂軟組織缺損是患者的理想選擇， 先用VSD 覆蓋創(chuàng)面， 早期控制感染， 后期行皮瓣移植修復(fù)， 能得到理想的創(chuàng)面愈合效果。

綜上所述， VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂大面積感染創(chuàng)面是一種安全有效的方法， 有利于感染創(chuàng)面恢復(fù)。

參考文獻

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[3] Labler L， Rancan M， Mica L， et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma， 2009， 66（3）：749-757.

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[7] 嚴耀明. 用 VSD 技術(shù)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（17）：46-47.

[收稿日期：2019-06-06]