腹腔鏡手術與開腹手術在復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中的臨床療效對比

屈春宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術與開腹手術在復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中的臨床療效。

方法 74例復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各37例。對照組采用開腹手術， 觀察組采用腹腔鏡手術。比較兩組患者手術指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者手術時間、術后進食時間、術后住院時間分別為（215.94±70.72）min、（3.92±1.51）d、（10.85±3.76）d， 均短于對照組的（253.68±72.46）min、（6.47±2.64）d、（16.18±4.92）d;術中出血量為（185.37±100.19）ml， 少于對照組的（407.53±226.89）ml， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率分別為5.41%、2.70%、0， 均低于對照組的29.73%、27.03%、21.62%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療， 臨床效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術， 具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 值得推廣。

【關鍵詞】 復發(fā)性膽總管結石;腹腔鏡手術;開腹手術;二次膽道手術;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.025

復發(fā)性膽總管結石是一種發(fā)病率較高的肝膽胰外科疾病， 治療起來相對棘手， 尤其是體質(zhì)衰弱、免疫力差的老年患者， 膽總管結石復發(fā)率較高， 嚴重者甚至會有生命危險。由于膽總管長時間受到結石的慢性刺激， 久而久之就會形成慢性炎癥， 還會增加膽道腫瘤的發(fā)生率， 引起急性炎癥， 病情嚴重的患者會因急性化膿性膽管炎而休克、死亡。近年來， 隨著腹腔鏡手術技術的不斷發(fā)展與完善， 復發(fā)性膽總管結石已經(jīng)不再是腹腔鏡手術二次膽道手術的禁忌證[1]， 腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢受到臨床重視。本研究比較了復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中采用腹腔鏡手術與開腹手術治療的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月本院收治的復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術患者74例作為研究對象。隨機分為觀察組和對照組， 各37例。觀察組男25例， 女12例;年齡22～74歲， 平均年齡（51.34±9.87）歲;其中28例有開腹膽道手術史、9例腹腔鏡膽道手術史。對照組男23例， 女14例;年齡24～75歲， 平均年齡（52.76±9.52）歲;其中30例有開腹膽道手術史、7例腹腔鏡膽道手術史。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①術前影像學檢查顯示， 不存在肝內(nèi)膽管結石、肝內(nèi)膽管狹窄癥狀;②膽總管結石的直徑≥10 mm;③患者個人資料完整， 自愿簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 ①肝功能受損患者;②手術禁忌證患者;③心肺功能異?；颊?④配合程度差患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 采用開腹手術。麻醉方法為全身麻醉， 取患者仰臥位， 于患者的上腹部作10 cm左右的切口， 逐層分離皮下組織及肌肉， 從手術切口入路， 腹壁臟層大多粘連組織層次不清， 副損傷幾率大， 因此在清理粘連組織時注意保護周圍組織結構及血管不被破壞。行膽囊切除， 切開膽總管， 取出結石， 并留置T型管引流。

1. 3. 2 觀察組 采用腹腔鏡手術。持續(xù)靜脈麻醉， 建立13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的人工氣腹[2]， 氣腹建立以后腹壁與腹腔內(nèi)器官組織分離， 有一定的操作空間， 上次手術引發(fā)切口周圍組織、腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及腸管等處粘連清晰可見， 直視下分離副損傷小。取患者頭高足低仰臥位， 將10 mm的套管置入劍突下2 cm， 作為主操作孔， 引入腹腔鏡后， 觀察腹腔內(nèi)粘連范圍， 使用超聲刀分離腹腔粘連;粘連松解后完成另外兩個輔助操作孔的穿刺。將2個5 mm的套管分別置入右肋緣下腋前線與右肋緣下鎖骨中線， 作為放置腹腔鏡的觀察孔。全面探查患者的腹腔， 了解膽囊三角區(qū)的解剖關系， 并將膽囊切除。解剖肝十二指腸韌帶， 將十二指腸韌帶漿膜切開， 充分顯露膽總管、肝總管。將膽道穿刺針從劍突下的套管置入， 穿刺確認膽總管， 沿著縱軸將膽總管的前壁切開1～2 cm， 從劍突下套管把石鉗取出， 伸進膽總管中， 切除并取出結石。用生理鹽水徹底沖洗膽總管， 使用鉗夾將大塊的結石取出， 在同一個操作孔內(nèi)置入纖維膽道鏡， 按照從上到下的順序觀察膽總管、左肝管、右肝管， 用取石籃把體積較小的結石取出。針對泥沙樣、細小的結石， 可以插入導尿管， 反復加壓之后沖洗并且吸出。把結石取凈， 使用纖維膽道鏡仔細探查膽總管下端的開口是否狹窄、是否有殘留的結石。沖洗膽道， 放置T管， 使用3-0可吸收線間斷性的縫合膽總管切口， 并妥善固定T管。取出標本， 在文氏孔置入一根多孔引流管[3]， 從右腋前線Trocar孔引出， 從右鎖骨中線肋緣下的Trocar孔把T管引出， 術畢。術后3～5 d可以將腹腔引流管拔掉， 術后7 d進行T管造影， 查看膽總管是否殘留了結石， 然后將其夾閉。術后6周行膽道造影或者膽道鏡檢查， 保證沒有結石后， 可以將T管拔除。如果殘留了結石， 則經(jīng)T管竇道實施膽囊鏡取石。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括膽漏、腹痛、腹脹、高熱、肺部感染、切口感染等。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間、術后進食時間、術后住院時間短于對照組， 術中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者膽漏、高熱、肺部感染發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膽總管結石屬于膽石癥的一種類型， 通常發(fā)生在膽總管中下段。調(diào)查顯示[4]：無論是東方國家還是西方國家， 膽道結石都屬于常見病， 發(fā)病率約為20%， 又有20%左右的膽囊結石患者合并膽總管結石。但并不是每例膽總管結石患者都有明顯的臨床癥狀， 病情輕微者可以無癥狀或者只有輕微癥狀;病情嚴重者會表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征 [5]， 更有甚者會出現(xiàn)休克、死亡。復發(fā)膽結石需要漫長的過程， 而且發(fā)病率的跨度較大， 約為4%～24%[6]。

二次膽道手術的一大問題就是視野暴露困難， 開腹手術造成副損傷的可能性較大， 術后容易出現(xiàn)穿孔、膽道感染等并發(fā)癥， 也不利于患者胃腸道功能的恢復。腹腔鏡手術微創(chuàng)手術的應用， 不僅能夠減少術中出血量， 提高結石的清除率， 而且還能減輕術后疼痛感， 減少術后并發(fā)癥， 促進患者盡快康復;同時腹腔鏡下二氧化碳氣腹建立后， 手術可根據(jù)術者需要放大或縮小術野， 手術術野清晰地展現(xiàn)在顯示器上， 擴大了視野， 助手和觀摩者可以同時看到手術過程， 利于技術的交流和研討， 也便于助手的配合和麻醉醫(yī)生的協(xié)助。

本次研究結果顯示：觀察組患者手術時間、術后進食時間、術后住院時間短于對照組， 術中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者膽漏、高熱、肺部感染發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率均低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明腹腔鏡手術在復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中是可行、有效且安全的。制約二次腹腔鏡手術的主要因素是腹腔粘連[7]， 然而復發(fā)性膽總管結石患者粘連的部分通常是上腹部的右肋緣下， 完全可以在腹腔鏡的引導下使用超聲刀將粘連的組織分離， 腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合探查、取石， 治療效果更好[8-10]。

綜上所述， 相比傳統(tǒng)開腹手術， 在復發(fā)性膽總管結石二次膽道手術中采用腹腔鏡手術治療更具有優(yōu)勢， 不僅利于清除結石， 而且術后并發(fā)癥較少， 具備臨床借鑒價值。

參考文獻

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[收稿日期：2019-09-26]