直升機(jī)在海上醫(yī)學(xué)救援中的應(yīng)用

彭智勇，王 偉

（海軍特色醫(yī)學(xué)中心，上海 200433）

0 引言

在20世紀(jì)50年代朝鮮戰(zhàn)爭中，直升機(jī)被美軍大量用來將重傷員從前線運(yùn)送至后方，其傷死率從二戰(zhàn)的4.5%下降至2.5%[1]；20世紀(jì)60年代末期，配備了醫(yī)護(hù)兵的專用救護(hù)直升機(jī)被用于越戰(zhàn)美軍的運(yùn)送之中[2]，此后直升機(jī)醫(yī)療后送進(jìn)入了快速發(fā)展階段，并逐步由軍用向民用擴(kuò)展。目前，德國、美國等西方發(fā)達(dá)國家已建立了完善的直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系，在應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中發(fā)揮了重要的作用[3-5]。由于起步較晚，中國的直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系建設(shè)相比國外發(fā)達(dá)國家還有著較大的差距。與其他救援方式相比，直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援具有速度快、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，尤其是在邊遠(yuǎn)海島、近岸船只的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援時(shí)優(yōu)勢(shì)更為明顯。本文對(duì)直升機(jī)在海上醫(yī)學(xué)救援中的應(yīng)用作一綜述，以期為我國海上直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援發(fā)展提供有益的信息。

1 國外直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援情況

1.1 應(yīng)用情況

在一些國外沿海發(fā)達(dá)國家，直升機(jī)在海上醫(yī)學(xué)救援中得到了大量應(yīng)用。如美國1999—2000年從加勒比海上的游輪上用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)了104名危重患者[6]，2002—2012年從墨西哥灣202個(gè)油井用直升機(jī)醫(yī)療后送了397名工人[7]。

法國海軍在該國大西洋海域提供距離海岸線320 km全天候直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援服務(wù)。從2000年1月至2009年4月，共通過直升機(jī)開展286次醫(yī)學(xué)救援，其中154次是醫(yī)學(xué)緊急情況，132次是緊急創(chuàng)傷事件[8]。2000—2007年間在其附近海域用救護(hù)直升機(jī)實(shí)施了205例醫(yī)學(xué)救援，前出距離中位數(shù)約148 km。被救援者平均年齡53.4歲，其中大部分是船員，少部分是游輪上的游客。被救者中12.2%是以急性心肌梗死為主的急性心臟病，為這些患者贏得了寶貴的治療時(shí)間[9]。法軍2009—2014年通過救護(hù)直升機(jī)進(jìn)行偏遠(yuǎn)地區(qū)海軍水面艦艇船員醫(yī)療后送560例，平均三四天就需要執(zhí)行一次直升機(jī)醫(yī)療后送任務(wù)[10]。

2000—2010年期間，挪威救護(hù)直升機(jī)在距離海岸線10海里（1海里=1.852 km）以內(nèi)的海上每年執(zhí)行10～20起醫(yī)療搜救任務(wù)[11]。

德國基爾到挪威奧斯陸之間的人車混裝游輪2014—2016年共通過直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)85人，占醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)總?cè)藬?shù)的50.3%（85/169）[12]。

韓國2007年1月至2013年3月間通過直升機(jī)從郁陵島向主島運(yùn)送了284例患者，平均年齡53.5歲，其中29.6%為外傷患者[13]。

1.2 救援流程

國外海上直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援流程大同小異，下面以北美為例作一介紹。

在北美附近海域，海上航行的船員和乘客發(fā)生重癥或意外受傷，船上無法處理時(shí)，即可向美國海岸警衛(wèi)隊(duì)（US Coast Guard，USCG）或加拿大聯(lián)合救援協(xié)同中心（Joint Rescue Coordination Centers，JRCCs）報(bào)告，以獲得及時(shí)救助。其救援流程如下[14]：患者向隨船醫(yī)生求助，船醫(yī)對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估。一旦船醫(yī)確定患者需要進(jìn)行直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援，則立即給USCG或JRCCs打電話，以便讓后者有足夠的準(zhǔn)備時(shí)間。USCG或JRCCs接到電話后向值班航空軍醫(yī)或醫(yī)療官報(bào)告，由他們進(jìn)行評(píng)估提出建議。此時(shí)會(huì)由船醫(yī)直接與航空軍醫(yī)或醫(yī)療官進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，以便進(jìn)一步詳細(xì)溝通。USCG或JRCCs聯(lián)系接收醫(yī)院以確定醫(yī)院可以接收和處理患者，此舉既是了解接收醫(yī)院情況，為判斷是否進(jìn)行直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援提供信息，也是初步告知接收醫(yī)院做好準(zhǔn)備。如果接收醫(yī)院距離較遠(yuǎn)，超出了直升機(jī)的航程（通常150英里，1英里=1.609 km），USCG或JRCCs還會(huì)請(qǐng)求固定翼飛機(jī)支援，約定會(huì)合地點(diǎn)，以便將患者接力轉(zhuǎn)運(yùn)至接收醫(yī)院。一旦航空軍醫(yī)經(jīng)過評(píng)估同意執(zhí)行本次直升機(jī)醫(yī)療后送任務(wù)，船醫(yī)立即開始對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備，包括：與患者溝通，說明直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和需要配合的事項(xiàng)；直接與接收醫(yī)院醫(yī)生說明患者病史和現(xiàn)狀，以便他們有足夠時(shí)間進(jìn)行具體接收準(zhǔn)備；根據(jù)與航空軍醫(yī)和接收醫(yī)院的溝通情況準(zhǔn)備護(hù)送醫(yī)療裝備，需要時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)的擔(dān)架或吊籃以便與救援直升機(jī)適配。直升機(jī)飛抵船只，患者和陪同醫(yī)護(hù)人員登機(jī)，飛機(jī)將患者運(yùn)送至接收醫(yī)院，陪同醫(yī)護(hù)人員與接收醫(yī)生交接患者。

2 我國直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援情況

2.1 應(yīng)用情況

我國從朝鮮戰(zhàn)爭開始使用直升機(jī)運(yùn)送傷員，但是受制于直升機(jī)制造水平及低空領(lǐng)域使用管制等因素，直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援發(fā)展較慢，直至進(jìn)入21世紀(jì)以來才有了較快發(fā)展。目前國內(nèi)除軍隊(duì)建制直升機(jī)后送醫(yī)療隊(duì)以外，參與直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援的機(jī)構(gòu)主要有交通運(yùn)輸部救助飛行隊(duì)、警用航空部隊(duì)、森林消防航空救援隊(duì)、中國民用航空應(yīng)急救援聯(lián)盟、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與通用航空公司合作的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)[15-18]，詳見表1。

表1 國內(nèi)參與直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援的機(jī)構(gòu)

交通運(yùn)輸部救助飛行隊(duì)是國內(nèi)唯一一支民用海上專業(yè)空中救助力量，主要承擔(dān)中國水域發(fā)生海上事故的應(yīng)急反應(yīng)、人命救助、船舶和財(cái)產(chǎn)救助、海上消防、清除溢油污染和為海上資源開發(fā)提供安全保障等多項(xiàng)重要職責(zé)，還參加當(dāng)?shù)卣M織的搶險(xiǎn)救災(zāi)和國家指定的特殊的政治、軍事等搶險(xiǎn)救助任務(wù)[16]。2003年以來，先后成立了北海第一、東海第一、東海第二、南海第一共4支救助飛行隊(duì)，現(xiàn)有飛機(jī)30余架（其中直升機(jī)20余架），建立了8個(gè)救助飛行基地、2個(gè)救助機(jī)場(chǎng)、59個(gè)救助起降點(diǎn)，擁有飛行員75名，專業(yè)救援人員達(dá)到563人，基本建成大型機(jī)和中型機(jī)相結(jié)合的救助值班待命機(jī)隊(duì)，形成了?？找惑w的救助體系[19]。救助飛行隊(duì)配備的部分直升機(jī)如圖1～5所示。

圖1 A365N型直升機(jī)[18]

圖2 S-76C++型直升機(jī)[18]

圖3 S-76C+型直升機(jī)[18]

圖4 S-76A型直升機(jī)[18]

圖5 EC225型直升機(jī)[18]

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與通用航空公司合作的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)因?yàn)橛嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)直接參與，直升機(jī)上大多配置了監(jiān)護(hù)除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，大大提高了危重患者的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)能力。但由于直升機(jī)采購及養(yǎng)護(hù)費(fèi)用巨大，目前使用直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)的費(fèi)用很高，如北京999急救中心出動(dòng)一次直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)，患者至少需要支出3.5萬元[20]。

中國民用航空應(yīng)急救援聯(lián)盟于2016年8月成立，由中國航空器擁有者及駕駛員協(xié)會(huì)、中國應(yīng)急管理學(xué)會(huì)、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)共同倡議創(chuàng)建。該聯(lián)盟探索制定與國際接軌的中國民用航空應(yīng)急救援服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，更快更好地構(gòu)建起覆蓋全國的民用航空救援體系和呼叫聯(lián)動(dòng)機(jī)構(gòu)。常態(tài)下履行“空中120”和“空中999”的社會(huì)職責(zé)，服務(wù)于大眾，緊急情況下配合國家應(yīng)對(duì)各種公共安全、自然災(zāi)害、突發(fā)事故及維穩(wěn)反恐事件。該聯(lián)盟擁有的直升機(jī)數(shù)量最多、分布最廣、未來最具有發(fā)展前景，但由于組織較為松散，國內(nèi)直升機(jī)救援行業(yè)規(guī)范尚未建立，參與人員相關(guān)救援知識(shí)缺乏，因此發(fā)展成熟仍需時(shí)日。

與國外相比，國內(nèi)直升機(jī)在海上醫(yī)學(xué)救援的應(yīng)用實(shí)例較少，主要見于交通不便的邊遠(yuǎn)海島和沿海航行船只傷病員及遇險(xiǎn)人員的營救轉(zhuǎn)運(yùn)等各類新聞報(bào)道。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，截至2012年，裝備了艦載直升機(jī)的海軍航空兵某部共進(jìn)行了70多次海上搜救，營救了100余名海難人員[21]。1999—2009年，南沙守島部隊(duì)急救處理傷病員1 563例，通過直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)后送13例，不及急救總?cè)藬?shù)的1%[22]。

2.2 救援流程

國內(nèi)海上直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援流程：當(dāng)海上人員突發(fā)急癥或意外受傷時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員向管轄范圍內(nèi)海上搜救中心或救助基地值班室求助。接線員與求助者就疾病或受傷情況進(jìn)行溝通，評(píng)估是否需要啟動(dòng)直升機(jī)救援，了解所處環(huán)境是否適合直升機(jī)飛抵展開救援活動(dòng)，若符合直升機(jī)出動(dòng)救援條件則立即啟動(dòng)海上應(yīng)急救援預(yù)案，通知救助飛行隊(duì)進(jìn)行準(zhǔn)備，并向民航有關(guān)部門協(xié)調(diào)報(bào)備航線，同時(shí)協(xié)調(diào)地面車輛或有直升機(jī)起降條件的醫(yī)院做好運(yùn)送或接收傷病員的準(zhǔn)備。飛行申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后，機(jī)組人員和救援人員登機(jī)飛抵人員待救地點(diǎn)展開救援，將傷病員通過直升機(jī)運(yùn)送至救護(hù)車輛待命地點(diǎn)或直接送達(dá)醫(yī)院進(jìn)一步救治。

3 直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援適用情況分析

雖然具有諸多優(yōu)勢(shì)，但直升機(jī)在海上進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援畢竟是一項(xiàng)非常危險(xiǎn)的工作，因此首先必須在保證機(jī)組及救援人員安全的前提下展開行動(dòng)。同時(shí)從醫(yī)學(xué)角度考慮，直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援也存在空間狹小不利于觀察處置病情、噪聲和震動(dòng)以及登離機(jī)可能會(huì)引起病情變化等不利情況，需要根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況進(jìn)行判斷是否需要進(jìn)行直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)。以下列出了一些常見情況以利于判斷[14]。

適合直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)的情況包括：急性肢體末端動(dòng)脈閉塞，通過早期治療可以挽救患肢時(shí)；可疑血管急癥，如胸腹主動(dòng)脈瘤等；需要緊急外科手術(shù)治療的外傷；顱內(nèi)出血陷入昏迷，但呼吸正常；嚴(yán)重外科急癥如懷疑腸穿孔、活動(dòng)性胃腸或陰道出血、壞死性筋膜炎等，并可能惡化；急性眼外傷，如眼球脫出或異物侵入，極可能造成失明；急性腎衰竭，在接收醫(yī)院可以及時(shí)得到透析；不穩(wěn)定骨折合并可能無法保全的血管神經(jīng)損傷；低血容性休克，在接收醫(yī)院可以得到血液制品補(bǔ)充；急性心肌梗死，船上無法進(jìn)行纖溶治療或纖溶治療失敗，伴有持續(xù)胸痛。不適合直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)的情況：心跳驟停；急性心肌梗死，在船上可進(jìn)行纖溶治療；心源性休克或心律失常；急性呼吸衰竭，未進(jìn)行插管輔助通氣；潛在氣道梗阻，如異物梗阻或食道哽噎；早產(chǎn)兒降生過程中，無法短時(shí)間內(nèi)到達(dá)嬰兒特護(hù)機(jī)構(gòu)；精神錯(cuò)亂或有自殺傾向；藥物過量中毒，不需要使用透析或船上備用相應(yīng)拮抗劑；體質(zhì)量大于150 kg的患者。

每名傷病員的情況都有其特殊性，并且所處環(huán)境醫(yī)療條件、在海上所處的位置、周邊可獲得的岸上醫(yī)療救助條件都不一樣，因此需要根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況來決定是否進(jìn)行直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援。

4 國內(nèi)直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援展望

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷提升，人們對(duì)直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援的需求不斷擴(kuò)大。若參照歐洲每百萬人口有1～2架救護(hù)直升機(jī)的現(xiàn)狀，我國至少需要3 000架左右的救護(hù)直升機(jī)[23]，而截至2018年底通用航空在冊(cè)航空器總數(shù)只有2 495架[24]，救護(hù)飛機(jī)則是少之又少。大力發(fā)展航空醫(yī)學(xué)救援的呼聲不斷高漲，業(yè)界從救護(hù)直升機(jī)選型設(shè)計(jì)[25]、空中救護(hù)法規(guī)[26]、機(jī)場(chǎng)規(guī)劃[27]以及救援人員隊(duì)伍建設(shè)[28]等多方面進(jìn)行了研究探討，國家層面也由相關(guān)部門進(jìn)行了一些規(guī)劃和探索。中國民用航空局2016年12月發(fā)布的通用航空“十三五”發(fā)展規(guī)劃[29]指出：要積極發(fā)展航空醫(yī)療救護(hù)，鼓勵(lì)符合條件的通用航空企業(yè)積極開展醫(yī)療救護(hù)作業(yè)，培育醫(yī)療救護(hù)骨干企業(yè)；支持推廣“政府支持、通航企業(yè)運(yùn)營、保險(xiǎn)業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等參與”的商業(yè)模式，促進(jìn)行業(yè)管理部門與醫(yī)療管理部門的協(xié)作，出臺(tái)促進(jìn)通用航空企業(yè)參與醫(yī)療救助、發(fā)展醫(yī)療救助的扶持政策；引導(dǎo)社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和資本（保險(xiǎn)、紅十字會(huì)、基金等）開發(fā)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。我國有著漫長的海岸線和眾多島嶼，近?；顒?dòng)逐漸增多，推動(dòng)直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援發(fā)展正當(dāng)時(shí)，筆者認(rèn)為，應(yīng)重點(diǎn)從以下3個(gè)方面來推動(dòng)其發(fā)展。

（1）完善直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援行業(yè)規(guī)范。中國民用航空局2018年發(fā)布了《直升機(jī)醫(yī)療救援服務(wù)》和《航空醫(yī)療救護(hù)飛行服務(wù)規(guī)范》2份規(guī)范性文件，從運(yùn)營條件、航空器性能、機(jī)載設(shè)備性能、人員資質(zhì)、作業(yè)實(shí)施程序等方面，對(duì)航空運(yùn)營企業(yè)開展航空醫(yī)療救護(hù)提出了基本要求。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，先從頂層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)是發(fā)展航空醫(yī)學(xué)救援的必由之路，有利于行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，我國航空醫(yī)療救護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還處于起步階段，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。應(yīng)充分考慮直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援的特點(diǎn)，將相關(guān)要求體現(xiàn)到直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援行業(yè)規(guī)范中去。

（2）加強(qiáng)對(duì)直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援參與企業(yè)的支持。與陸地具有多種救援方式不同，直升機(jī)在海上醫(yī)學(xué)救援中有著十分突出的地位，而購置和保養(yǎng)航空器、建設(shè)和維護(hù)醫(yī)學(xué)救援基地、聘用飛行和空中醫(yī)護(hù)人員都需要大量且持續(xù)的資金投入，國家應(yīng)提供全方位的扶持，如可在航空器購置上給予適當(dāng)補(bǔ)貼，在土地使用、企業(yè)納稅等方面給予優(yōu)惠，幫助參與企業(yè)在直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域站穩(wěn)腳跟。

（3）多種方式解決發(fā)展經(jīng)費(fèi)問題。一是構(gòu)建與直升機(jī)海上航空醫(yī)學(xué)救援對(duì)接的慈善體系，讓有意愿、有能力捐贈(zèng)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人有途徑捐贈(zèng)。規(guī)范慈善組織運(yùn)作，透明化操作，讓捐贈(zèng)人了解資金如何被合理使用，吸引更多的人參與捐贈(zèng)。二是大力發(fā)展直升機(jī)海上救援商業(yè)保險(xiǎn)，通過降低個(gè)人參保金額擴(kuò)大參保人數(shù)量，通過擴(kuò)大參保人數(shù)來做大市場(chǎng)蛋糕，從而滿足出險(xiǎn)人的費(fèi)用支出，將潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求。三是加大宣傳力度，讓民眾了解直升機(jī)海上醫(yī)療救援服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)以及如何獲得服務(wù)、需要支出多少費(fèi)用等，從而愿意支出一定的費(fèi)用來獲得相應(yīng)保障。

5 結(jié)語

本文介紹了直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援在國內(nèi)外的應(yīng)用情況，針對(duì)國內(nèi)現(xiàn)狀提出需要重點(diǎn)從完善行業(yè)規(guī)范、支持企業(yè)參與、多方籌措資金等多方面來推動(dòng)國內(nèi)直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援的發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、國家政策的配套完善、社會(huì)資源的參與探索，我國直升機(jī)海上醫(yī)學(xué)救援將會(huì)迎來一個(gè)嶄新的發(fā)展時(shí)代。