張昊韞，楊豪帥，賴慧娜，謝琬菲，林曉平

(1.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060)

醫(yī)務(wù)工作者是容易出現(xiàn)心理健康問題的高風(fēng)險人群[1]。其中，由于腫瘤?？漆t(yī)生培養(yǎng)周期長，且腫瘤患者的治療后恢復(fù)效果較其他慢性病患者差，所以難以取得較高的成就感[2]，所受到的消極情緒影響更加的頻繁和沉重，使他們比其他專科醫(yī)生更易罹患心理疾病[3，4]。心理學(xué)探討各種心理現(xiàn)象之間的因果關(guān)系時，會由某一現(xiàn)象或某些現(xiàn)象組合預(yù)測另一現(xiàn)象或另一現(xiàn)象組合，但因為心理現(xiàn)象的復(fù)雜性和內(nèi)隱性，當(dāng)一個研究設(shè)計確定了自變量和因變量后，自變量可能通過第3個變量或第3個變量組合對因變量構(gòu)成間接影響，這里的第3個變量或第3個變量組合通常被稱為調(diào)節(jié)變量或中介變量[5]。

目前國內(nèi)針對腫瘤專科醫(yī)生心理健康狀況的調(diào)查較少，本研究采用壓力知覺量表、Maslach職業(yè)倦怠量表和正負性情緒量表對腫瘤?？漆t(yī)院一線臨床醫(yī)生進行調(diào)查，從而了解現(xiàn)階段腫瘤專科醫(yī)生的相關(guān)情緒狀況。探討臨床醫(yī)生壓力知覺與職業(yè)倦怠之間的關(guān)系，以及正負情緒在這種影響中是否起到中介作用及作用強度，以期為醫(yī)院管理者可以通過調(diào)節(jié)醫(yī)生的正負情緒有效降低醫(yī)生的職業(yè)倦怠提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2所三甲大型腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)生為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查工具與方法

本次調(diào)查使用中文版知覺心理壓力量表(CPSS)、Maslach 職業(yè)倦怠量表通用版(MBI-GS)和正負性情緒量表(PANAS)。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，依據(jù)知情同意原則向醫(yī)生解釋本次調(diào)查的目的，征得同意后進行調(diào)查。統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷不記姓名，所有問卷當(dāng)場填寫并收回。共發(fā)放問卷172份，收回有效問卷131份，有效回收率為76.2%。

1.3 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

131名調(diào)查對象中，男性83人(63.4%)，女性48人(36.6%)；20～歲30人(22.9%)，30～歲69人(52.7%)，40～歲15人(11.5%)，50～歲17人(13.0%)；本科學(xué)歷6人(4.6%)，碩士研究生學(xué)歷48人(36.6%)，博士研究生學(xué)歷77人(58.8%)；住院醫(yī)師31人(23.7%)，主治醫(yī)師57人(43.5%)，副主任醫(yī)師20人(15.3%)，主任醫(yī)師23人(17.6%)。

2.1 壓力知覺、職業(yè)倦怠和情緒狀態(tài)的總分及各維度的相關(guān)性

對壓力知覺、職業(yè)倦怠和正負性情緒的得分進行Pearson相關(guān)分析(見表1)，結(jié)果顯示，職業(yè)倦怠總分、情緒衰竭及去個性化與心理壓力總分及其兩個維度呈顯著正相關(guān)；成就感低落與心理壓力總分及失控感呈顯著正相關(guān)，與緊張感無相關(guān)性。職業(yè)倦怠及其3個維度均與正情緒呈顯著負相關(guān)，與負情緒呈顯著正相關(guān)。

表1 壓力知覺、職業(yè)倦怠和情緒狀態(tài)的總分及各維度的相關(guān)性

注：*P<0.05，**P<0.001，***P<0.001

2.2 正負情緒的中介作用

由線性回歸可知，正負情緒均與緊張感和職業(yè)倦怠總分、情緒衰竭及去個性化相關(guān)，這為中介效應(yīng)檢驗提供了前提。根據(jù)溫忠麟、侯杰泰和張雷[6]提出的中介效應(yīng)檢驗流程分別進行正情緒和負情緒的中介效應(yīng)分析。運用Bootstrap程序，進行依次檢驗程序，選擇模型4，抽樣次數(shù)設(shè)為5000，結(jié)果見表2、表3。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在緊張感對職業(yè)倦怠總分及其2個維度(情緒衰竭和去個性化)的影響中，正負情緒的中介作用均顯著。正情緒的中介作用結(jié)果如表2所示，正情緒在緊張感和職業(yè)倦怠總分間、緊張感和情緒衰竭間和緊張感與去個性化間均起部分中介作用，其間接效應(yīng)分別為0.45、0.11、0.13，分別占總效應(yīng)的26.9%、12.6%、23.2%。負情緒的中介效應(yīng)如表3所示，負情緒在緊張感和情緒衰竭間也起部分中介作用，間接效應(yīng)為0.41，占總效應(yīng)的47.1%；而負情緒在緊張感和職業(yè)倦怠總分間以及緊張感和去個性化間則起完全中介作用。

表2 正情緒的中介作用

注：*P<0.05，**P<0.001，***P<0.001

表3 負情緒的中介作用

注：*P<0.05，**P<0.001，***0.001

2.3 正負情緒的調(diào)節(jié)作用

依據(jù)溫忠麟、侯杰泰和張雷[7]提出的調(diào)節(jié)作用檢驗方法，采用分層回歸分析，探究正負情緒在緊張感與職業(yè)倦怠總分、情緒衰竭和去個性化間是否存在調(diào)節(jié)效應(yīng)。將緊張感和正負性情緒得分進行中心化處理后，分別對緊張感與正情緒的交互作用以及緊張感與負情緒的交互作用對情緒衰竭、去個性化以及職業(yè)倦怠總分的預(yù)測能力進行檢驗(見表4)。結(jié)果顯示，僅正情緒在緊張感和去個性化間的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著，正情緒在緊張感與情緒衰竭以及緊張感與職業(yè)倦怠總分的關(guān)系中調(diào)節(jié)效應(yīng)均不顯著；負情緒在三者間的調(diào)節(jié)效應(yīng)也均不顯著。

表4 正情緒的調(diào)節(jié)作用

注：*P<0.05，**P<0.001，***P<0.0001

運用簡單斜率檢驗將變量數(shù)值進行標(biāo)準化處理，以正情緒均值加減一個標(biāo)準差作為判斷正情緒水平高低的標(biāo)準(見圖1)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)正情緒水平高時，β=0.24，P<0.05；當(dāng)正情緒水平低時，β=0.59，P<0.001。即不論正情緒水平高低，緊張感對去個性化的斜率均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明正情緒對緊張感和去個性化之間的關(guān)系始終有調(diào)節(jié)作用。

圖1正情緒調(diào)節(jié)效應(yīng)的簡單斜率分析

3 討論

3.1 心理壓力對職業(yè)倦怠感有顯著的正向預(yù)測作用

相關(guān)分析顯示，職業(yè)倦怠總分與心理壓力總分呈顯著正相關(guān)，表明醫(yī)生的心理壓力對職業(yè)倦怠感有顯著的正向預(yù)測作用，即當(dāng)醫(yī)生的心理壓力增加時，其職業(yè)倦怠感也隨之上升。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，對醫(yī)生各方面的要求越來越嚴格，來自環(huán)境資源、人際關(guān)系、待遇負荷、價值體現(xiàn)、醫(yī)療風(fēng)險和管理評價等各方面的壓力與日俱增[8]。而腫瘤專業(yè)醫(yī)生由于面對的患者的特殊性，使其在面臨工作壓力的同時，還要面對更復(fù)雜的工作環(huán)境。由于腫瘤治療的過程一般較長，在此過程中，患者往往會經(jīng)受極大的痛苦。因此，醫(yī)生不僅需要考慮患者的治療方案，還需及時關(guān)心患者的心情變化，需耗費更多的時間和精力，更容易導(dǎo)致情緒衰竭。并且，由于腫瘤患者的死亡率較高，腫瘤醫(yī)生更需要注意保持醫(yī)生的客觀性，與患者維持適當(dāng)?shù)年P(guān)系，否則很容易影響醫(yī)生的個人情感和生活，久而久之，會導(dǎo)致醫(yī)生的去個性化(即與工作中的服務(wù)對象發(fā)展一種不帶個人色彩的關(guān)系)。同時，由于腫瘤的難治愈性，與其他?？漆t(yī)生相比，腫瘤醫(yī)生更難以獲得成就感。這些都會降低醫(yī)生對工作的積極性，從而導(dǎo)致職業(yè)倦怠。

基于壓力知覺與職業(yè)倦怠感的相關(guān)關(guān)系，腫瘤?？漆t(yī)院的管理者可通過合理安排工作量，人性化的管理方式，定期組織一些工會活動等，有效改善其壓力知覺，并通過定期評估院內(nèi)醫(yī)生的壓力知覺，及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠感較為嚴重的個體，對其進行重點的心理咨詢或心理治療，對腫瘤醫(yī)生的職業(yè)倦怠感進行早期干預(yù)。

3.2 正負性情緒的多重中介作用

以往的研究表明，正情緒和負情緒會影響人們的健康及行為[9]。本研究結(jié)果顯示，正負情緒在壓力知覺對職業(yè)倦怠感的影響中具有多重中介效應(yīng)，且二者作為單一維度分別產(chǎn)生中介效應(yīng)。在緊張感對職業(yè)倦怠感的中介模型中，正情緒起部分中介效應(yīng)，提示緊張感既可直接影響職業(yè)倦怠感，也可通過正情緒影響職業(yè)倦怠感；而負情緒起完全中介作用，提示緊張感完全通過負情緒對職業(yè)倦怠起作用，緊張感對職業(yè)倦怠沒有直接效應(yīng)。這一結(jié)果在一定程度上解釋了緊張感對于職業(yè)倦怠感影響的內(nèi)在機制[6]，與陳琴等人的研究結(jié)果相符[10]。情緒調(diào)節(jié)在工作壓力大的情況下可以作為一種保護因子，當(dāng)緊張感上升時，良好的正情緒可以在一定程度阻止職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生，負情緒則會促使職業(yè)倦怠產(chǎn)生。

情緒作為內(nèi)在的監(jiān)測系統(tǒng)，對其他心理活動具有組織作用，一方面正性情緒起協(xié)調(diào)、組織作用；另一方面負性情緒起破壞、瓦解或阻斷作用。在醫(yī)生的日常工作中，適當(dāng)?shù)木o張感有利于保持張力，提高警覺，調(diào)動工作的積極性和提高工作效率；而過高的緊張感本身即是一種負性情緒，會使人們產(chǎn)生消極的心理活動，如坐立不安、注意力不集中等。當(dāng)來自其他方面的正性情緒，如患者的病情好轉(zhuǎn)、上級和同事的表揚和支持等所產(chǎn)生的自豪、鼓舞、快樂和滿足感等，可以作為一種正性作用因子，協(xié)調(diào)并重新組織醫(yī)生的心理活動，將工作的重心轉(zhuǎn)移到成就當(dāng)中，相對地弱化其緊張感，將其恢復(fù)到適當(dāng)水平；而若來自其他方面的仍是負性情緒，如患者長期治療不見好轉(zhuǎn)甚至惡化，上級的責(zé)罵以及同事之間關(guān)系不和諧等所產(chǎn)生的內(nèi)疚、失落、焦慮等負性情緒，則醫(yī)生的消極心理活動會進一步焦灼，其自我調(diào)節(jié)過程被破壞，產(chǎn)生易怒、暴躁等更多更嚴重的負性情緒，導(dǎo)致職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果表明，正情緒在緊張感和職業(yè)倦怠感中起到的中介作用最強，而負情緒在緊張感和職業(yè)倦怠感中起到的是完全中介作用。這說明在同樣緊張的情況下，改善負情緒可能比加強正情緒所帶來的防止職業(yè)倦怠感的效果更好。宋智等人的研究表明[11]，醫(yī)生的職稱、工作條件、外部環(huán)境及工作感受等均可影響?？漆t(yī)院醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。本研究證實了情緒在外部壓力與職業(yè)倦怠感之間的中介作用，在外部環(huán)境及工作條件很難或短期內(nèi)無法改善的狀況下，可通過改善醫(yī)生的情緒來改善其職業(yè)倦怠感。腫瘤醫(yī)院應(yīng)采取多種措施提高醫(yī)生的正情緒改善醫(yī)生的負情緒，最終達到降低醫(yī)生職業(yè)倦怠感的目的[12]。

3.3 正情緒的調(diào)節(jié)效應(yīng)和中介效應(yīng)

由分析結(jié)果可知，正情緒在緊張感和去個性化之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著，提示緊張感與去個性化之間關(guān)系的強弱，受正情緒水平高低的調(diào)節(jié)，且正情緒的調(diào)節(jié)作用始終存在。結(jié)合中介效應(yīng)的分析可知，正情緒在緊張感和去個性化間既起中介作用，也起調(diào)節(jié)作用。而在職業(yè)倦怠感中，去個性化最終會導(dǎo)致成就感低落[13]。因此，正情緒通過中介和調(diào)節(jié)效應(yīng)直接或間接影響緊張感對于職業(yè)倦怠感及其各維度的預(yù)測作用，意味著正情緒這一情緒因子的重要性。一方面，在工作中獲得的正情緒，如自信、滿足感等本身即可增加醫(yī)生對其工作的熱情和興趣，減輕去個性化；另一方面，正情緒可以減輕緊張感，從而降低其對去個性化的影響。而情緒之間具有相互影響的性質(zhì)，當(dāng)去個性化產(chǎn)生時，意味著醫(yī)生對工作熱情和興趣的減少甚至消失，從而失去工作的積極性，工作效率隨著降低，進而導(dǎo)致成就低落感，最終不可避免的產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。因此，正情緒是通過影響職業(yè)倦怠感的各個維度來改善職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，正情緒可引起積極的行為效應(yīng)[14]，當(dāng)醫(yī)生的工作壓力增加時，正情緒有助于引導(dǎo)醫(yī)生主動積極的尋求解壓方法，將注意力轉(zhuǎn)移到其感興趣的事物上，有效緩解緊張感所導(dǎo)致的職業(yè)倦怠。而通過樂觀重評、情緒加工、支持性傾訴、分散注意、自我宣泄和接受事實等方式能夠有效地增強積極情緒，進而達到降低職業(yè)倦怠感的目的[15]。

本研究結(jié)果顯示，正負性情緒可在心理壓力與職業(yè)倦怠感起到多重中介作用，表現(xiàn)在心理壓力的緊張感維度對于職業(yè)倦怠感的影響中，正情緒的間接效應(yīng)為0.45，占總效應(yīng)的26.9%，同時正情緒在心理壓力的緊張感維度對于職業(yè)倦怠的去個性化維度起到調(diào)節(jié)作用。本研究將情緒及壓力在職業(yè)倦怠感中起到的作用進行了量化，為腫瘤專科醫(yī)院對于醫(yī)生的情緒調(diào)節(jié)和人文關(guān)懷提供了理論依據(jù)。

致謝：感謝中山大學(xué)心理健康教育咨詢中心的李歆瑤講師對本研究在心理學(xué)調(diào)查問卷設(shè)計上給予的指導(dǎo)及針對研究方法提出的寶貴意見。