徐 華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整形外科，上海 200011）

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的研究顯示，2012年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約167萬(wàn)，居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[1]。國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率為37.86/10萬(wàn)，發(fā)病率增長(zhǎng)速度是全球的2倍多，城市地區(qū)尤為顯著[2]。對(duì)于不符合保乳指征的乳腺癌病人，切除包括乳腺癌病灶及患側(cè)乳房的手術(shù)仍是首選的治療方法。然而，女性乳房缺失后出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，會(huì)影響病人心理健康和術(shù)后生存質(zhì)量[3]。

現(xiàn)代乳房重建術(shù)的目的就是，通過(guò)矯正乳腺癌治療后所造成的乳房缺損及局部胸壁畸形，重塑女性胸部曲線，予以形體及心理的雙重治療。目前乳房重建按重建組織來(lái)源主要分為基于假體的重建和自體組織重建。本文著重探討自體組織乳房重建的現(xiàn)況和主要術(shù)式。

自體組織乳房重建是利用病人自身的組織進(jìn)行乳房重建。具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①可提供充足的皮膚覆蓋；②無(wú)植入物感染、外露的風(fēng)險(xiǎn)；③質(zhì)地好、易塑形，下垂感好，同時(shí)可矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形，對(duì)稱性好；④不僅可耐受術(shù)后放療，且可應(yīng)用于曾接受過(guò)放療又因復(fù)發(fā)而行廣泛切除的病人；⑤具有良好血運(yùn)的自體組織能促進(jìn)不良創(chuàng)面及潰瘍的愈合。

自體組織乳房重建的主要缺陷是，需從病人自身其他部位切取皮瓣，有供區(qū)損傷。其次，皮瓣切取和移植過(guò)程需一定的學(xué)習(xí)曲線，特別是對(duì)無(wú)修復(fù)重建基礎(chǔ)的醫(yī)師。目前常用的供區(qū)包括：①背部，背闊?。╨atissimus dorsi myocutaneous,LDM）皮瓣；②下腹部，帶蒂橫行腹直肌（conventional transverse rectus abdominis myocutaneous,cTRAM）皮瓣、游離橫行腹直?。╢ree transverse rectus abdominis myocutaneous,fTRAM）皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣、腹壁淺動(dòng)脈（superficial inferior epigastric artery,SIEA）皮瓣；③臀部，臀上動(dòng)脈穿支 （superior gluteal artery perforator,SGAP）皮瓣、臀下動(dòng)脈穿支（inferior gluteal artery perforator,IGAP）皮瓣；④股部，股薄肌（gracilis myocutaneous,GM）皮瓣、股前外側(cè)（anterolateral thigh,ALT）皮瓣；⑤大網(wǎng)膜。

LDM皮瓣

LDM皮瓣是較早用于乳房再造的自體組織。1906年，LginioTansini等首次報(bào)道了該皮瓣在乳腺癌根治術(shù)后胸壁修復(fù)的應(yīng)用[4]。20世紀(jì)70年代，LDM皮瓣一度是自體乳房重建的主要供區(qū)，后逐漸被其他皮瓣取代。同側(cè)帶蒂LDM皮瓣移植，以胸背動(dòng)、靜脈為蒂，適用于乳房良性腫瘤、保乳術(shù)后乳房部分缺損病人[5]。當(dāng)修復(fù)軟組織缺損較大的乳房時(shí)，可聯(lián)合假體置入[6]。

（1）優(yōu)點(diǎn)：乳房切除，腋窩清掃時(shí)已顯露LDM皮瓣的蒂部，皮瓣切取較方便。手術(shù)過(guò)程無(wú)需做血管吻合，學(xué)習(xí)曲線短，適合初學(xué)者。

（2）缺點(diǎn)：能提供的皮膚量不多。同時(shí)，由于肌肉后期會(huì)萎縮，因此能提供的總體組織量也不多。

（3）觀點(diǎn)：對(duì)于背部脂肪層較厚的病人，可設(shè)計(jì)帶上皮下深層脂肪的擴(kuò)大LDM皮瓣以擴(kuò)大組織量，獨(dú)立應(yīng)用于重建較小容量的乳房。對(duì)于體積較大的乳房再造，LDM皮瓣由于組織量不足，需聯(lián)合植入假體進(jìn)行重建，皮膚缺損較多時(shí)還需使用皮膚擴(kuò)張器提供足夠覆蓋。擴(kuò)大LDM皮瓣（聯(lián)合假體）可作為體積小且無(wú)明顯下垂乳房重建的首選。其他情況下，LDM皮瓣可作為備選供區(qū)，用于不能使用腹部供區(qū)的病人，或作為其他方法重建失敗的補(bǔ)救措施。

臀股區(qū)皮瓣

臀股部由于相對(duì)較隱蔽，血供豐富，可作為一定組織量軟組織移植供區(qū)。1975年，F(xiàn)ujino等[7]首次將游離臀大肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造。隨后，游離臀上動(dòng)脈穿支皮瓣、游離臀下動(dòng)脈穿支皮瓣、游離橫行股薄肌肌皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等也逐步應(yīng)用于乳房重建[8-10]。

（1）優(yōu)點(diǎn)：該區(qū)域皮瓣血供豐富，術(shù)后瘢痕隱蔽，可隱藏在臀溝及大腿根部。

（2）缺點(diǎn)：該區(qū)皮瓣組織量不大，對(duì)于對(duì)側(cè)乳房較豐滿的病人，術(shù)后難以達(dá)到對(duì)稱效果。與fTRAM和DIEP相比，該區(qū)血管蒂較短，重建乳房塑形時(shí)受到一定的限制。

（3）觀點(diǎn)：臀股區(qū)皮瓣適合于那些腹部無(wú)多余組織，而臀股部較豐滿的特殊體型病人。由于東、西方人種的差異，中國(guó)醫(yī)師很少會(huì)碰到這類病人。因此，臀股區(qū)皮瓣只能作為特殊體型病人的備選方案。

大網(wǎng)膜

1963年，Kiricuta[11]首次報(bào)道帶蒂大網(wǎng)膜用于乳房重建，后因開腹手術(shù)缺陷未得到廣泛推廣。近年來(lái)腔鏡下切取帶蒂大網(wǎng)膜行一期乳房重建逐步推廣。2012年，Zaha等[12]首先利用游離大網(wǎng)膜進(jìn)行即刻乳房重建。

（1）優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)游離大網(wǎng)膜，供區(qū)瘢痕小，乳房塑形方便。

（2）缺點(diǎn)：手術(shù)有一定局限性。對(duì)有腹部手術(shù)史者，游離大網(wǎng)膜有一定難度。術(shù)前無(wú)法評(píng)估大網(wǎng)膜組織量。不能提供皮膚的覆蓋，只能用于保留皮膚皮下腺體切除后的重建。切取大網(wǎng)膜后對(duì)腹腔臟器的影響尚有爭(zhēng)議。

（3）觀點(diǎn)：總體而言，腔鏡下切取大網(wǎng)膜創(chuàng)傷小，瘢痕隱蔽，但僅適用于保留皮膚的皮下腺體切除后重建。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)更適合于乳房部分切除術(shù)后的修補(bǔ)，特別是內(nèi)下和外向象限，必要時(shí)可聯(lián)合假體以增加重建乳房的容量。

cTRAM皮瓣

20世紀(jì)80年代初，Hartrampf等[13]首先利用腹部cTRAM皮瓣進(jìn)行乳房再造。cTRAM皮瓣由腹直肌、皮膚及皮下脂肪組織構(gòu)成，血供來(lái)源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終末支腹壁上動(dòng)脈。利用腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到患側(cè)胸壁進(jìn)行乳房重建。

（1）優(yōu)點(diǎn)：cTRAM皮瓣的優(yōu)點(diǎn)很多。位置隱蔽，組織量豐富。體位方便，供區(qū)及受區(qū)胸、腹部手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，縮短單次手術(shù)時(shí)間。無(wú)需微血管吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不用假體參與。重建乳房外觀柔軟。

（2）缺點(diǎn)：cTRAM皮瓣常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮瓣缺血，尤其是需切取較大的皮瓣時(shí)。跨區(qū)切取的皮瓣常由于血管體區(qū)限制，加上肌皮瓣蒂部折疊，影響皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，導(dǎo)致皮瓣腫脹和遠(yuǎn)端壞死。此外，由于皮瓣蒂部牽制，乳房的塑形亦受到限制，影響乳房的美學(xué)和對(duì)稱性。皮瓣供區(qū)常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括腹壁膨隆以及腹壁疝，是由于腹直肌及其前鞘的大面積缺失。因此需利用人工補(bǔ)片對(duì)供區(qū)進(jìn)行修復(fù)。

（3）觀點(diǎn)：下腹部可提供較大的軟組織量和皮膚，術(shù)后瘢痕隱蔽，兼有腹壁整形的效果，是乳房重建的“天然供區(qū)”。cTRAM是下腹部作為供區(qū)最簡(jiǎn)單的手術(shù)，但損傷最大。同時(shí)，由于腹壁上動(dòng)脈不是該區(qū)域的直接血供來(lái)源，皮瓣血供不足。因此，cTRAM只能作為腹部供區(qū)乳房重建的入門級(jí)術(shù)式，現(xiàn)被逐漸淘汰。

fTRAM皮瓣

fTRAM皮瓣由腹直肌、皮膚及皮下脂肪組織構(gòu)成，血供來(lái)源于腹壁下血管。1979年，Holmstrom[14]首次報(bào)道豎行fTRAM皮瓣的臨床應(yīng)用。同年，Robbins[15]首次報(bào)道該皮瓣用于乳房再造。與cTRAM一樣，fTRAM也需犧牲腹直肌和前鞘，術(shù)后有腹壁疝和腹壁膨隆的可能。為減少供區(qū)損傷，相繼出現(xiàn)保留部分肌肉的TRAM-2，即保留部分肌肉的TRAM（muscle spare-TRAM,MS-TRAM）和保留全部肌肉和前鞘的TRAM-3，即DIEP。

（1）優(yōu)點(diǎn)：fTRAM皮瓣擁有cTRAM皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)：位置隱蔽，組織量充分，體位方便，供區(qū)及受區(qū)可同時(shí)操作，兼具腹壁整形的效果。fTRAM皮瓣利用下腹部皮瓣組織的“天然血供”——腹壁下動(dòng)脈，因此血供更穩(wěn)定、充足。由于無(wú)蒂部的限制，塑形靈活。

（2）缺點(diǎn)：與cTRAM一樣，fTRAM也需犧牲腹直肌和前鞘，因此重建術(shù)后腹壁薄弱的問(wèn)題仍存在。同時(shí)吻合血管過(guò)程要求術(shù)者具備較熟練的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[16]。

（3）觀點(diǎn)：由于MS-TRAM和DIEP在供區(qū)保護(hù)方面的明顯優(yōu)勢(shì)，目前已成為自體組織乳房重建的主力皮瓣。與DIEP相比，MS-TRAM無(wú)需游離腹壁下動(dòng)脈穿支腹直肌內(nèi)段，大大降低手術(shù)難度。MSTRAM可同時(shí)帶上數(shù)支穿支，血供更充足。因此，初學(xué)者可從MS-TRAM做起。但MS-TRAM畢竟還是犧牲部分腹直肌和前鞘，因此，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，應(yīng)盡可能增加DIEP的占比。

SIEA皮瓣

1991年，Grotting[17]報(bào)道首例采用腹壁淺動(dòng)脈作為血管蒂的SIEA皮瓣乳房重建術(shù)。2000年后，該術(shù)式用于乳房重建逐漸普及。SIEA皮瓣的血供來(lái)自腹壁淺動(dòng)脈，多在腹股溝韌帶的下方，起自股動(dòng)脈，穿過(guò)Scarpa筋膜至前腹壁皮下組織上行，供養(yǎng)腹壁淺部組織，有一定的臨床變異率。

（1）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中不必切開腹直肌鞘以分離血管蒂，使皮瓣深部腹壁肌肉神經(jīng)組織保持完整，術(shù)后腹部供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低。

（2）缺點(diǎn)：SIEA常存在解剖變異，對(duì)腹壁皮瓣的供血范圍也較小。與腹壁下動(dòng)脈相比，其長(zhǎng)度較短，不易吻合，且管徑較小，易造成皮瓣供血不足。

（3）觀點(diǎn)：SIEA皮瓣是所有利用下腹部供區(qū)進(jìn)行乳房重建中對(duì)供區(qū)損傷最小的。但并不是每個(gè)病人都適合，屬于可遇而不可求的術(shù)式。可借助術(shù)前的影像學(xué)檢查和術(shù)中探查來(lái)判斷腹壁淺動(dòng)脈條件。只有動(dòng)脈口徑較粗大的病人才適合該術(shù)式，否則應(yīng)果斷采取MS-TRAM或DIEP皮瓣。

DIEP皮瓣

1989年，Koshima等[18]在fTRAM皮瓣的基礎(chǔ)上，提出“不切取腹直肌的腹壁下動(dòng)脈皮瓣”。1994年，Allen等[19]和 Blondeel等[20]將 DIEP皮瓣（即 TRAM-3皮瓣）應(yīng)用于乳房再造。DIEP皮瓣術(shù)只切取皮膚及脂肪組織，將血管蒂?gòu)母怪奔≈薪馄史蛛x，保留腹直肌及其前鞘的完整性，同時(shí)盡可能避免切斷和破壞進(jìn)入腹直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，是對(duì)TRAM皮瓣的進(jìn)一步完善和改進(jìn)[21-22]。近年來(lái)，DIEP皮瓣逐漸成為乳房重建的首選術(shù)式。

（1）優(yōu)點(diǎn)：DIEP皮瓣具備MS-TRAM皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)：游離皮瓣血供充足，腹壁供區(qū)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等。與MS-TRAM皮瓣相比，由于DIEP皮瓣幾乎不帶前鞘和腹直肌，供區(qū)無(wú)需補(bǔ)片修補(bǔ)，對(duì)腹壁功能干擾更少。

（2）缺點(diǎn)：與MS-TRAM皮瓣相比，DIEP皮瓣保留的穿支數(shù)量較少，血供稍差。由于需游離腹直肌內(nèi)穿支血管，手術(shù)難度較大，需較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

（3）觀點(diǎn)：DIEP皮瓣乳房再造是利用下腹壁組織進(jìn)行乳房再造對(duì)腹部供區(qū)功能的保留僅次于SIEA皮瓣的術(shù)式，且皮瓣血供充足，血管蒂長(zhǎng)且解剖恒定，易于血管吻合和皮瓣塑性。DIEP皮瓣是目前自體組織乳房再造的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)。我院整復(fù)外科董佳生團(tuán)隊(duì)自2003年開展DIEP皮瓣乳房再造以來(lái)，在分析我國(guó)病人特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)術(shù)前美學(xué)評(píng)估、供區(qū)影像學(xué)檢測(cè)，術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)、穿支選擇、皮瓣塑性，術(shù)后二期修復(fù)、乳頭再造等一系列問(wèn)題，創(chuàng)建了適合于國(guó)人、具有九院特色的DIEP皮瓣乳房重建的整套解決方案[3,23-27]。