神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師崗位勝任力提升策略

熊 靜，張 婕，容 偉，吳林洙

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

基于崗位勝任力的住院醫(yī)師規(guī)培在歐美國家已經(jīng)形成科學(xué)完善的體系，我國住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)體系也在不斷建設(shè)和完善當(dāng)中?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》提出，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最核心的內(nèi)容是崗位勝任力。2014年，《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》明確指出，基于能力的教育或崗位勝任力培養(yǎng)是住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生崗位勝任力包括處理病人能力（臨床推理能力）、基于實踐的學(xué)習(xí)能力（信息處理能力）、人際關(guān)系和交流能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力（協(xié)同能力）[1]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有病情復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、學(xué)科發(fā)展迅速的特點。神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人具有一定的特殊性，比如老年病人多、合并精神行為異常和智力障礙的病人多、危重癥多，對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)提出較高要求。臨床帶教教師將神經(jīng)病學(xué)專業(yè)技能培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文能力和醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合，啟發(fā)規(guī)培住院醫(yī)師自我提升與終身學(xué)習(xí)，對提升神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師崗位勝任力和職業(yè)發(fā)展水平具有重要作用。

1 樹立以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念

以崗位勝任力為導(dǎo)向教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革的方向，是指以學(xué)生為中心、教學(xué)為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)跨專業(yè)教育與團(tuán)隊合作，基于網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)與管理。2016年版《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》要求課程計劃體現(xiàn)加強(qiáng)基礎(chǔ)、培養(yǎng)能力、注重素質(zhì)和發(fā)展個性的原則，根據(jù)學(xué)生學(xué)業(yè)進(jìn)展情況，提供個性化學(xué)業(yè)指導(dǎo)和咨詢，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該使每位學(xué)生都能夠早期接觸臨床并更多地接觸病人，根據(jù)不同學(xué)習(xí)階段，合理安排學(xué)生進(jìn)行不同內(nèi)容的臨床技能培訓(xùn)，為學(xué)生以及其他專業(yè)的醫(yī)療人員提供跨專業(yè)學(xué)習(xí)的機(jī)會。

神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)是達(dá)到神經(jīng)內(nèi)科?？谱≡横t(yī)師水平，基本掌握神經(jīng)內(nèi)科門診、急診常見疾病的診斷和處理方法，正確診治神經(jīng)內(nèi)科常見病和急癥，具有綜合處理問題的能力、決策和組織實施的能力、不斷學(xué)習(xí)與創(chuàng)新能力以及良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的人際溝通能力[2-3]。

在這種轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)過程中，教師是信息傳遞者（講師和臨床帶教教師），資源開發(fā)者（學(xué)習(xí)資源的創(chuàng)造者、學(xué)習(xí)指南的編寫者），計劃者（課程計劃者、教學(xué)大綱計劃者），評價者（評價學(xué)生、評價課程），榜樣（工作場所、教師的模范作用）和促進(jìn)者（學(xué)習(xí)的促進(jìn)者）。以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)要求教師結(jié)合學(xué)生需求，營造學(xué)習(xí)氛圍、提供學(xué)習(xí)資源和工具，賦予學(xué)生責(zé)任，引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和發(fā)展解決問題、協(xié)作、創(chuàng)新能力，獲得積極的情感體驗。同時，一對一教學(xué)也有助于臨床帶教教師了解住院醫(yī)師性格、開發(fā)其潛能，設(shè)計個性化教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)他們選擇適合自身發(fā)展的專業(yè)方向。

2 以提升崗位勝任力為目標(biāo)進(jìn)行臨床教學(xué)設(shè)計

神經(jīng)病學(xué)知識涵蓋面廣，更新快，臨床思維方式有別于其他學(xué)科，臨床教學(xué)設(shè)計直接影響住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量，包括理論知識、操作技能和科研能力等方面。

在以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)中，教師的作用是提供學(xué)習(xí)資源，針對學(xué)生需求開展個體化教育，教師由授課者變?yōu)閷W(xué)習(xí)過程中的幫助者和指導(dǎo)者。這就需要教師不斷豐富神經(jīng)病學(xué)教育資源，包括編制學(xué)習(xí)指南，建設(shè)PBL教學(xué)案例庫、臨床影像資料庫，提供在線醫(yī)學(xué)信息資源[4]等。學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)指南，按照自己的學(xué)習(xí)節(jié)奏，通過觀看視頻、PPT等獲得必要的知識。在線視頻的時間一般不超過15分鐘，至少包含一個自我評估問題或案例，旨在鼓勵學(xué)習(xí)者反思，為臨床TBL和CBL教學(xué)做準(zhǔn)備[5]。

教師幫助住院醫(yī)師建立神經(jīng)系統(tǒng)疾病認(rèn)知模型，培養(yǎng)其分析、評估和創(chuàng)造能力。通過以提高崗位勝任力為導(dǎo)向的神經(jīng)病學(xué)PBL教學(xué)案例，創(chuàng)建真實臨床情境，選取具有典型癥狀表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從癥狀入手，教師按照疾病臨床診治思路，設(shè)計一系列問題，涵蓋整體診治、醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，引導(dǎo)住院醫(yī)師自主分析，幫助他們構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科疾病認(rèn)知模型，將醫(yī)學(xué)技能培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)人文教育有機(jī)結(jié)合在一起。

要將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿臨床教學(xué)全程。人文精神、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分；溝通交流能力、危機(jī)處理能力、團(tuán)隊合作精神、臨床工作態(tài)度等，也是神經(jīng)系統(tǒng)疾病整體治療的一部分。臨床帶教教師要避免培訓(xùn)的盲目性，從病例出發(fā)，分析針對此類疾病病人的溝通方法和人文關(guān)懷細(xì)節(jié)。通過臨床帶教教師的醫(yī)療行為、醫(yī)患溝通技巧和對待生命的態(tài)度，使住院醫(yī)師在耳濡目染中形成良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神。

3 采取以主動學(xué)習(xí)為主的混合式教學(xué)

臨床帶教教師在規(guī)培過程中采取以主動學(xué)習(xí)為主的混合式教學(xué)，實行積極的主動學(xué)習(xí)策略（如翻轉(zhuǎn)課堂、以病例為中心、角色扮演、情景學(xué)習(xí)等），利用各種先進(jìn)的教學(xué)方法和教學(xué)手段（啟發(fā)式教學(xué)、交互式學(xué)習(xí)）。這個過程強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)臨床思維、分析和解決問題能力，而教師的作用主要是引導(dǎo)、設(shè)計、組織、評價和改進(jìn)。

翻轉(zhuǎn)課堂已被成功引入高等教育，通過學(xué)生間的互動促使其反思。利用網(wǎng)絡(luò)平臺建立翻轉(zhuǎn)課堂，補(bǔ)充學(xué)習(xí)資源。在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)和實習(xí)中引入翻轉(zhuǎn)課堂，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，觀看視頻為神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)做了準(zhǔn)備，特別是在神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查方面。由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，學(xué)生無法達(dá)到無師自通，將在線學(xué)習(xí)和面對面教學(xué)相結(jié)合（即混合式學(xué)習(xí)）更為有利[5]。面對面教學(xué)強(qiáng)調(diào)在教師引導(dǎo)下的學(xué)生對知識的應(yīng)用和學(xué)習(xí)，而不僅是對知識的單純記憶。培訓(xùn)方法上除了教師帶教，管理病人，參與病房、門診、急診工作外，還增加了團(tuán)隊式教學(xué)、教學(xué)查房、教學(xué)小講課、病例討論、專題討論等多種教學(xué)形式，促進(jìn)學(xué)生制訂個人學(xué)習(xí)計劃，主動學(xué)習(xí)。

PBL教學(xué)法是臨床教學(xué)的重要方法，其核心是通過臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，促進(jìn)學(xué)生探索，培養(yǎng)學(xué)生持續(xù)學(xué)習(xí)的習(xí)慣以及團(tuán)隊協(xié)作意識[6]。將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實踐相結(jié)合，對住院醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，可以全面提高住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量[7]。在實際運用中，存在臨床帶教教師全面介紹疾病診斷治療過程，卻忽視住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)問題，不利于創(chuàng)新思維和解決臨床問題能力培養(yǎng)。PBL教學(xué)要以住院醫(yī)師為主體，通過臨床問題引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)和實踐。臨床帶教教師要結(jié)合相關(guān)疾病設(shè)計不同問題，引導(dǎo)住院醫(yī)師自主分析。

CBL教學(xué)法的核心是由教師精選案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入特定情境，采用真實和/或模擬病例促進(jìn)學(xué)生對理論知識的應(yīng)用[8]，充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性，由教師對案例進(jìn)行點評，引導(dǎo)學(xué)生從案例中獲取知識的同時提升臨床思維能力[9]。

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法是在PBL的基礎(chǔ)上通過解決問題來學(xué)習(xí)，有助于學(xué)生結(jié)合典型病例進(jìn)行深入思考，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性以及自學(xué)能力、臨床分析能力、溝通協(xié)調(diào)能力，適用于臨床課程教學(xué)[10]。CBL是一種更為普遍的主動學(xué)習(xí)形式，教師將病例逐步呈現(xiàn)，提出相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)生思考和集體討論，提出處理方法。之后，師生一起進(jìn)行病例診治小結(jié)，解決自學(xué)過程中沒有弄清楚的問題，建立疾病認(rèn)知模型。通過雨課堂推送學(xué)習(xí)和討論內(nèi)容，師生一起提出改進(jìn)策略。這一過程中，教師作為引導(dǎo)者，對住院醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)，對關(guān)鍵點進(jìn)行歸納和總結(jié)，鼓勵住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)并取得好成績。住院醫(yī)師經(jīng)過教師引導(dǎo)加深了對疾病臨床特點的理解，與帶教教師討論，減輕了從理論向?qū)嵺`過渡的焦慮感，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)自信心。

4 利用OSCE進(jìn)行形成性評價和終結(jié)性評價

形成性評價重在反饋，目的是改善、完善和發(fā)展，手段是反饋，主要為學(xué)習(xí)記錄、實習(xí)手冊、測驗（不計入總成績）。終結(jié)性評價的目的是診斷、爭優(yōu)排序，手段是計分或分級，形式為考試和測驗?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種客觀、有序、有組織的考核框架，已被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界廣泛應(yīng)用[11]。OSCE涵蓋崗位勝任力所要求的處理病人能力、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)能力、人際關(guān)系和交流能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力等方面。近年來，我們將OSCE用于本科生技能考核、神經(jīng)病學(xué)實習(xí)教學(xué)，按其考核目標(biāo)對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，也取得了較好的教學(xué)效果[12-13]。

5 結(jié)語

神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師崗位勝任力是反映神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培效果的一個重要指標(biāo)。臨床帶教教師作為規(guī)培體系的主體，必須設(shè)計科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，合理運用混合式學(xué)習(xí)方法，同時，將醫(yī)學(xué)人文精神融入其中，全面提高住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提高。隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的不斷完善，如何建立神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師崗位勝任力模型，構(gòu)建以崗位勝任力為目標(biāo)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)體系還需要深入研究。