林 樺 郭 亮 張燕燕 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院手術室，南寧市 530021)

【提要】 老年患者各重要器官功能隨年齡增長出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，圍術期的諸多不利因素共同作用會影響其術后康復的質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和干預有重要的臨床意義。從睡眠、心理、手術方式、麻醉用藥、術中體溫、術后疼痛及護理方式等方面綜合考慮和認真評估，可以提高老年患者術后康復質(zhì)量。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和人民生活水平的提高，中國已邁入老齡化社會。盡管高齡已不再是麻醉和手術的禁忌，但老年患者各重要臟器功能隨年齡增長逐漸減退，而且常合并慢性疾病，導致手術和麻醉風險加大、術后并發(fā)癥增多、住院時間延長及死亡率升高等。因此，如何改善和提高老年患者術后康復質(zhì)量是廣大醫(yī)護人員的關注熱點。本文通過對睡眠、心理、手術方式、麻醉用藥、術中體溫、術后疼痛及護理方式等方面進行闡述，對影響老年患者術后康復質(zhì)量的相關因素進行分析并提出解決方法。

1 睡眠的影響

睡眠是人類具有修復功能的重要生理過程，全世界有36%～69%的老年人存在睡眠質(zhì)量下降或失眠的情況，導致生活質(zhì)量下降、身心疾病惡化、認知功能減退及死亡風險增加等[1]。術前患有失眠或睡眠剝奪可導致老年患者術后譫妄(postoperative delirium，POD)的發(fā)生率升高，康復質(zhì)量下降及住院時間延長等[2]，甚至出現(xiàn)術后較長時間的生活和睡眠質(zhì)量下降[3]。術后易出現(xiàn)睡眠障礙的老年患者，多導睡眠圖監(jiān)測系統(tǒng)顯示其總睡眠時間減少、睡眠效率降低、深睡眠時間不足和覺醒頻繁等[4]。術前睡眠障礙也可延續(xù)至術后并導致術后疼痛時間延長，其機制可能與睡眠剝奪引起的傷害性刺激時間延長，阿片類物質(zhì)在中樞的鎮(zhèn)痛作用下降及下行性抑制疼痛作用降低有關[5]。而術后睡眠障礙或睡眠周期紊亂以及疼痛促使POD發(fā)生，導致術后康復的質(zhì)量下降、住院時間延長和醫(yī)療費用增加。因此，老年患者圍術期睡眠質(zhì)量對術后恢復的影響應引起重視。

右美托咪定是一種高選擇性α-2受體激動劑，廣泛應用于麻醉和ICU鎮(zhèn)靜，靜脈注射后產(chǎn)生類似生理性深睡眠[6]。Feng等[7]研究單次口服右美托咪定對睡眠周期的影響，發(fā)現(xiàn)小鼠睡眠結構出現(xiàn)非快速動眼睡眠時間增加、睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換減少、清醒時間縮短等改變，同時大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下覺醒系統(tǒng)的c-fos蛋白表達下降，表明右美托咪定通過激動促睡眠神經(jīng)核團和抑制中樞覺醒區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用。采用多導睡眠圖對老年患者術后睡眠結構進行分析[8]，結果顯示低劑量右美托咪定能減少淺睡眠時間，延長總睡眠時間，提高睡眠效率和改善主觀睡眠質(zhì)量。以上研究提示右美托咪定可用于改善圍術期睡眠質(zhì)量，但具體使用劑量仍需進一步觀察和研究。

2 心理因素的影響

老年患者的文化水平相對較低和認知功能衰退，對麻醉方式和手術操作了解不足，可能出現(xiàn)術前緊張、害怕、焦慮等心理改變。不良情緒或心理變化可引起老年患者血壓升高、心率加快、心律失常、失眠或睡眠不足等，嚴重時可影響預后。其機制是情緒波動導致應激反應升高并產(chǎn)生一系列生理改變，包括：(1)腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平升高；(2)促炎因子釋放增加；(3)血小板聚集；(4)動脈內(nèi)皮受損等。

研究提示[9]，不同患者處理焦慮方式各異，術前教育不足或過度均不利于患者改善負面情緒。以需求為基礎的心理干預可降低患者術前、術后焦慮評分，提高滿意度和縮短心理護理干預時間。Mousavi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對老年患者進行支持-教育干預措施，可降低心臟手術前焦慮評分、改善術前睡眠質(zhì)量和提高滿意度評分。因此，有必要在術前對老年患者實施個體化醫(yī)學心理干預(包括認知療法、心理暗示法、示范脫敏法等)以緩解緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，促進其術后身心康復。

3 手術方式的影響

老年患者常因消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等進行手術治療。與傳統(tǒng)手術比較，腔鏡類微創(chuàng)手術既有安全性高、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕微、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點，又可減少術中輸液量、降低術后輔助治療次數(shù)、改善術后康復質(zhì)量和提高生存率等[11]。Wang等[12]研究顯示，腹部大手術者應用微創(chuàng)技術可減少術中和術后出血量、降低切口感染發(fā)生率、縮短術后住院時間等，改善患者術后短期恢復質(zhì)量。最新研究表明[13]，老年患者接受微創(chuàng)手術后可降低靜脈鎮(zhèn)痛藥使用率、縮短進食時間、減少靜脈輸液治療和促進獨立運動等，有利于老年患者術后近期的各功能恢復和提高術后生活質(zhì)量。

4 關于麻醉用藥

七氟烷是一種短效吸入性全麻藥，具有良好的可控性、較輕的心血管抑制作用、不經(jīng)肝腎代謝等特點，適用于老年患者。既往研究認為[13]，七氟烷通過破壞血腦屏障的完整性和促使腦脊液中β-淀粉樣蛋白、總τ蛋白和磷酸化τ蛋白水平升高而加快老年患者術后認知功能減退，導致住院時間延長、康復延遲、生活質(zhì)量下降，甚至使并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。相反，Miller等[14]認為目前沒有確鑿證據(jù)證實臨床使用的七氟烷濃度增加了老年患者術后認知功能障礙發(fā)生率。七氟烷是否影響老年患者術后認知功能恢復，進而導致術后恢復延遲尚無定論，有待進一步深入研究。

丙泊酚是一種常用靜脈麻醉藥，用于鎮(zhèn)靜、全麻誘導和維持，不僅具有降低缺血性腦損傷生化指標水平、促進術后認知功能恢復的作用，還可弱化傷害性刺激信號傳遞、抑制N-甲基-D-門冬氨酸與其受體結合、激活脊髓背角神經(jīng)元γ-氨基丁酸A受體等、緩解術后早期疼痛。丙泊酚具有顯著抗氧化應激作用，對術后白細胞計數(shù)、血乳酸水平、C-反應蛋白水平和硫基化合物水平影響較小，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進離床活動，縮短進食時間和住院時間，加快老年患者術后恢復[15]。

利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，常用于局部浸潤麻醉和治療室性心律失常。利多卡因用于全麻誘導和維持可降低術中炎性因子釋放，減輕術后早期疼痛和促進胃腸功能恢復，提高患者術后恢復質(zhì)量[16]。術中持續(xù)輸注利多卡因可減少異氟烷和瑞芬太尼使用量，縮短拔管時間和提高復蘇期質(zhì)量，其作用機制可能是[17]：(1)與Na+通道結合產(chǎn)生中樞性抑制作用；(2)與全麻藥產(chǎn)生協(xié)同效應；(3)減輕瑞芬太尼產(chǎn)生的超敏反應；(4)增加海馬錐體細胞電流閾值，抑制神經(jīng)元興奮性。

右美托咪定產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感等作用，與全麻藥聯(lián)用時產(chǎn)生協(xié)同效應。術前使用單劑量右美托咪定可減少術中全麻藥使用量和提高術后恢復質(zhì)量[18]。術中持續(xù)輸注右美托咪定可降低交感神經(jīng)興奮性，從而促進術后胃腸功能恢復，改善術后恢復質(zhì)量和縮短住院時間[19]。需要注意的是，老年患者迷走神經(jīng)張力較高，長時間輸注可引起竇性心動過緩和低血壓，而短時間內(nèi)用量過大可發(fā)生嚴重高血壓和竇性心動過緩。

5 術中體溫的影響

心血管大手術時，深低溫(deep hypothermia，DH)處理可降低機體代謝率和氧耗量以保護重要器官。盡管DH為手術提供充裕時間和器官保護，但引起嚴重全身性炎癥反應和能量供求失衡則可導致微循環(huán)內(nèi)皮細胞、腦細胞和血腦屏障受損，出現(xiàn)體外循環(huán)時間延長、嚴重腦損傷和死亡率增加。Sun等[20]研究發(fā)現(xiàn)，DH引起術中神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S-100β濃度明顯升高，并伴隨術后躁動和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，推測DH可對腦神經(jīng)元造成一定損傷。與DH比較，亞低溫可減少術中出血量和輸血量，并縮短復蘇時間、術后帶管時間和ICU停留時間，促進術后恢復。

老年患者基礎代謝率和體溫調(diào)節(jié)功能下降，更容易在非心血管手術中出現(xiàn)低體溫(<36 ℃)而導致不良事件發(fā)生，如術中出血過多、術后切口感染、心血管意外等，從而延遲術后康復。近期研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，輸液加溫治療、目標導向輸液聯(lián)合液體加溫輸注、電阻式和充氣式加溫毯等均能有效維持核心體溫，避免術后寒戰(zhàn)發(fā)生和降低術后神經(jīng)并發(fā)癥等，促進老年患者術后康復。

6 術后疼痛的影響

術后早期急性疼痛可引起交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂及心理異常，出現(xiàn)氧耗量增加、胃腸蠕動減少和睡眠周期紊亂，導致POD發(fā)生和術后康復質(zhì)量下降。術后慢性疼痛也可導致睡眠不足、活動量減少和滿意度下降，影響術后生活質(zhì)量。目前術后疼痛管理提倡個體化治療和多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)個人實際需要并通過多途徑降低或抑制疼痛刺激傳導，實現(xiàn)不同作用機制藥物和鎮(zhèn)痛方式協(xié)同作用，避免單一用藥劑量過大產(chǎn)生副作用。

阿片類藥物用于治療術后中重度急性疼痛，可出現(xiàn)劑量依賴的術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、呼吸抑制、便秘、耐受等。B超引導下腹橫肌平面阻滯是一種常用的腔鏡術后鎮(zhèn)痛方法，可減少阿片類藥物用量和降低PONV發(fā)生。而B超引導下單次腰方肌后神經(jīng)阻滯可提供范圍更廣的感覺阻滯，可緩解術后24 h運動性疼痛并促進患者提前離床運動和加快術后康復[24]。相反，有研究觀察術中實施肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯對乳房重建術患者術后恢復的影響。結果顯示實驗組術后24 h疼痛評分、阿片類藥物使用劑量、鎮(zhèn)吐藥使用和術后住院時間與對照組相似，認為神經(jīng)阻滯不能改善術后恢復質(zhì)量[25]。因此，神經(jīng)阻滯能否有效緩解術后早期疼痛并促進術后恢復還有待進一步研究。

腹部開放性大手術的麻醉方法通常為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，可減少術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥用量和提供良好術后鎮(zhèn)痛。術后應用硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合腹腔內(nèi)局麻藥灌注是一種新型鎮(zhèn)痛模式，通過降低炎性因子水平和抑制皮質(zhì)醇釋放，促進胃腸功能恢復和改善術后恢復質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)術后腹腔內(nèi)持續(xù)輸注低濃度羅哌卡因可明顯改善老年患者術后7 d內(nèi)恢復質(zhì)量，其機制可能與局麻藥調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)介導的神經(jīng)-免疫-液體軸，減弱手術操作導致的腹膜臟層損傷有關[26]。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少阿片類藥物用量，但增加老年患者術后心血管不良事件和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，而右美托咪定作為替代，在術后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮巨大潛能。手術結束前使用右美托咪定可減少術后躁動發(fā)生，降低PACU中疼痛評分和改善術后早期肺功能，促進術后恢復和縮短住院時間[27]。嗎啡聯(lián)合右美托咪定進行術后鎮(zhèn)痛可緩解早期疼痛，減少阿片類藥物用量，改善主觀睡眠質(zhì)量和降低PONV發(fā)生率，提高老年患者舒適度和滿意度并加快術后康復[28]。需要注意的是，老年患者心肺功能下降，使用右美托咪定可因每分鐘通氣量下降引起潛在的低氧血癥和高碳酸血癥，必要時應進行血氣監(jiān)測。

7 護理方式的影響

老年人臟器常存在不同程度的退化和損傷，常伴隨高血壓、糖尿病等合并癥，手術過程中，受麻醉因素和長時間手術體位等諸多因素的影響，老年患者容易產(chǎn)生術后應激反應及發(fā)生相關并發(fā)癥，并且隨著病情的進展，出現(xiàn)不同情況的影響。因此加強圍術期的護理，給予恰當?shù)淖o理干預措施顯得至關重要。(1)個體化管理具有針對性，可產(chǎn)生較好的管理效果。劉曉燕等[29]利用個案管理模式進行生活質(zhì)量方面的干預，從心臟康復中的五大處方、隨訪等各個環(huán)節(jié)開展，患者生活質(zhì)量有所提升。生活質(zhì)量主要評估患者生理、心理、社會功能三方面的狀況，通過個案管理模式使患者隨時能得到醫(yī)護人員的專業(yè)指導，促進其康復。(2)應大力建立和推進醫(yī)護一體化護理模式，將醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗和精準的判斷力結合到日常護理工作中，使護理人員對患者的病情有更加清晰的認識，對術后患者深靜脈血栓等并發(fā)癥的高危因素有更明確的判斷，配合醫(yī)療給予針對性護理措施。(3)隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，延續(xù)護理模式將是今后圍術期護理的重要組成部分。如延續(xù)護理在骨折患者術后康復的應用效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨科護理，能顯著改善患者出院后的健康狀況，預防術后并發(fā)癥等[30]。(4)根據(jù)患者的合并癥給予相應護理方案，指導患者調(diào)整正確體位，輔助控制患者翻身以及早期進行康復訓練等干預措施，能更好地預防患者發(fā)生術后感染、假體脫落等并發(fā)癥[31]。(5)關注患者的轉(zhuǎn)運安全。由于麻醉用藥可能導致過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等狀態(tài)，患者在平車和手術臺轉(zhuǎn)運過程中，體位會發(fā)生變化，可能造成心血管功能紊亂，也會影響手術康復效果[32]。(6)護理人員協(xié)助營養(yǎng)科進行營養(yǎng)膳食護理，為患者制訂合理科學的膳食計劃，同時重視營養(yǎng)干預的執(zhí)行度，有專人記錄患者的進食情況，并對進食狀態(tài)不佳的患者進行分析和處理，避免營養(yǎng)膳食干預流于形式[33]。

綜上所述，影響老年患者術后康復質(zhì)量的因素眾多，但與手術前后患者睡眠狀況、術中麻醉管理、術后疼痛的管理及術后護理息息相關。探討和妥善處理圍術期各個重要環(huán)節(jié)，是提高手術治療安全性和有效性的重點，同時也是減少術后并發(fā)癥發(fā)生，改善和加快患者術后康復，提升患者的良好就醫(yī)感受和滿意度的關鍵所在。