植思霞

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

鼻內(nèi)窺鏡術(shù)是治療鼻息肉、鼻內(nèi)腫瘤以及慢性鼻竇炎的優(yōu)勢(shì)方法，采用鼻內(nèi)窺鏡術(shù)對(duì)鼻內(nèi)疾病進(jìn)行治療不僅簡(jiǎn)單精確，而且創(chuàng)傷小、預(yù)后好，對(duì)于身體機(jī)能相對(duì)衰退的老年人來(lái)說(shuō)，此法有效解決了老年人體弱、不宜長(zhǎng)時(shí)間住院的問(wèn)題，在無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的情況下，手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后觀察1～2 d即可離院[1]。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)雖優(yōu)點(diǎn)突出，但手術(shù)的全麻條件對(duì)于老年人具有一定傷害，故圍術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要，尤其是術(shù)后麻醉蘇醒期的護(hù)理[2]。本研究對(duì)49例老年患者采用鼻內(nèi)窺鏡術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)拔管前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月于我院行全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)的老年患者共49例，患者年齡60～84(70.3±2.1)歲，其中男29例，女20例；病因：?jiǎn)渭冃员歉]炎15例，鼻息肉18例，上頜竇囊腫9例，鼻腔腫瘤7例；合并高血壓13例，合并糖尿病11例，合并慢性肺疾病11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 常規(guī)消毒后開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg?？焖龠M(jìn)行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：使用舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 拔管前護(hù)理 在患者即將完成鼻內(nèi)窺鏡術(shù)時(shí)，遵循麻醉師醫(yī)囑，呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)進(jìn)入待機(jī)狀態(tài)，相關(guān)護(hù)理人員做好迎接患者準(zhǔn)備。接到患者后，將其氣管導(dǎo)管的另一端連接呼吸機(jī)通氣，查看患者情況，包括氣管插管的深度及外固定膠布的牢固性，用聽(tīng)診器進(jìn)行胸部聽(tīng)診，檢查雙肺呼吸音。使用監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等基本生命指標(biāo)的變化，密切觀察鼻咽部血性分泌物的質(zhì)與量[3]。喚醒時(shí)應(yīng)輕喚或輕輕拍打患者肩部，若患者清醒較慢，也不宜用力呼喚，應(yīng)適當(dāng)?shù)却颊咦匀磺逍选?/p>

1.2.2.2 拔管期護(hù)理 由于老年人多器官生理功能衰退，且多伴有心、肺、肝、腎等慢性疾病，多種代償能力減退，在麻醉蘇醒期，尤其需要注意術(shù)后拔管[4]。因鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后需將鼻腔進(jìn)行填塞，所以患者基本無(wú)法經(jīng)鼻呼吸，且術(shù)后往往會(huì)有血性分泌物由鼻咽部流入口腔，故有可能發(fā)生誤吸,所以需在患者意識(shí)完全清醒、自主呼吸恢復(fù)正常、血性分泌物基本消失、經(jīng)口呼吸基本暢通等情況下再實(shí)施拔管。拔管期麻醉作用的消退、鼻腔填塞的脹痛、氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激等多種因素可能導(dǎo)致老年患者因緊張情緒或神經(jīng)刺激而出現(xiàn)血壓升高、心率加快、躁動(dòng)不安、劇烈咳嗽等癥狀[5]，而對(duì)于原本具有心肺疾病的患者，更可能引發(fā)心梗、腦出血、心肌缺血等疾病。因此在拔管前，應(yīng)按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥以及鎮(zhèn)靜藥，減少拔管造成的不良反應(yīng)，使患者更加舒適，有利于疾病的康復(fù)。拔管前部分患者需要吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)先將氣管中的痰液吸凈，再吸取口咽內(nèi)的分泌物。對(duì)于患有高血壓的患者，為預(yù)防拔管后血壓突然升高,在拔管前2～5 min靜脈注射艾司洛爾1.5 mg/kg，使血壓提前降低20%[6]。在拔管的同時(shí)，將呼吸面罩預(yù)備好以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。由于吸痰時(shí)通氣功能受限，易發(fā)生低氧血癥，因此在吸痰前后要給予純氧1～2 min，應(yīng)控制吸痰時(shí)間，最多不超過(guò)10 s。

1.2.2.3 拔管后護(hù)理 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，通氣環(huán)境劇烈變化，是老年患者最易發(fā)生意外的時(shí)期[7]。患者在拔管時(shí)已清醒，但其體內(nèi)殘存的麻醉藥物仍具有一定的鎮(zhèn)靜作用，因此患者有可能因除去氣管導(dǎo)管導(dǎo)致的刺激降低或拔管后氧氣密度降低而進(jìn)入深睡狀態(tài)，所以應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。(1)老年患者的口咽部肌肉較正常成年人更加松弛，對(duì)麻醉藥物的代謝速度降低，拔管后失去氣管導(dǎo)管的支撐，在仰臥姿態(tài)下受重力作用的影響，舌易后墜阻塞呼吸道，使得氧氣含量下降，二氧化碳含量上升，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。若發(fā)生此并發(fā)癥，輕者立即將患者擺放為側(cè)臥位，使用面罩給氧4～6 l/min，側(cè)臥位不僅可利用重力原理將阻于氣道的舌部移位，同時(shí)也有利于分泌物的排出，防止誤吸；重者立即將患者下頜托起，打開(kāi)氣道，護(hù)理人員用手扣住面罩給氧6～8 l/min。(2)對(duì)于既往有哮喘史的患者，因其在吸痰或口咽通氣道等操作的刺激下易發(fā)生喉痙攣，若患者喉痙攣發(fā)作，應(yīng)立即停止操作，將患者下頜托起，打開(kāi)氣道，面罩給予純氧并加壓，嚴(yán)重者再次進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)進(jìn)行治療。(3)老年患者因其支氣管黏膜上皮退化、變薄，肺功能下降，咳嗽無(wú)力，術(shù)后鼻腔填塞易引起呼吸不暢。由于術(shù)中損傷，不可避免地會(huì)有血性分泌物由鼻孔溢出，可能會(huì)對(duì)患者精神造成壓力，應(yīng)對(duì)其耐心解釋，并囑其張口呼吸[8]。還可囑患者采用去枕偏頭的姿勢(shì)，有利于分泌物流出，避免誤吸。此外，還要囑患者切勿咽下經(jīng)后鼻孔流入咽部的分泌物，否則不僅會(huì)掩蓋出血，還可能引起惡心、嘔吐以及誤吸，嚴(yán)重者可能造成吸入性肺炎等嚴(yán)重疾病。(4)由于老年患者肝腎功能普遍低下，其對(duì)于藥物的代謝速度緩慢，若使用鎮(zhèn)痛藥必須嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、呼吸等情況，監(jiān)測(cè)氧分壓、二氧化碳分壓水平，對(duì)于深睡患者要時(shí)常喚醒，必要時(shí)暫停鎮(zhèn)痛，給予小劑量納洛酮進(jìn)行拮抗。

2 結(jié) 果

49例患者中有12例患者在全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的麻醉蘇醒期發(fā)生并發(fā)癥。(1)舌后墜3例，發(fā)生率為6.1%，其中輕度患者1例，呼吸道不完全梗阻，將患者擺放為側(cè)臥位，面罩給氧5 l/min，氧分壓很快得到恢復(fù)；重度患者2例，呼吸道完全梗阻，立即將患者下頜托起，開(kāi)放氣道，用雙手扣緊面罩為患者供氧7 l/min，5 min后氧分壓回升。(2)喉痙攣2例，發(fā)生率為4.1%。發(fā)生喉痙攣時(shí)，立即托起患者下頜，使氣道開(kāi)放，采用面罩加壓給氧，患者氧分壓逐漸恢復(fù)。(3)呼吸抑制7例，發(fā)生率為14.3%。呼吸抑制的患者主要表現(xiàn)為深睡、呼吸頻率降低且呼吸淺，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生自主呼吸暫停，氧分壓不足60%。其中2例患者喚醒后督促其做深呼吸運(yùn)動(dòng)后逐漸恢復(fù)；5例患者暫停使用鎮(zhèn)痛泵，并給予小劑量納洛酮靜脈滴注后逐漸恢復(fù)。 全部患者最終平安出院。

3 討 論

隨著人們對(duì)生命質(zhì)量要求的不斷提高，且我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的日趨加重，越來(lái)越多的老年患者對(duì)于疾病的診治更加積極。鼻內(nèi)疾病是多種在鼻腔內(nèi)發(fā)生的炎癥、增生、損傷等現(xiàn)象的總稱，由于環(huán)境因素、飲食因素等多種因素的共同作用，鼻內(nèi)疾病的發(fā)生率越來(lái)越高。鼻內(nèi)疾病常出現(xiàn)鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)降低、流鼻血的癥狀，不同程度地影響人們的生活質(zhì)量甚至生命安全。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)治療鼻內(nèi)疾病具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)疾病的治療。

本研究中，所有患者經(jīng)細(xì)致護(hù)理，并發(fā)癥的發(fā)生率為24.5%(12/49)，與王晶等[9]研究結(jié)果相當(dāng)。對(duì)于老年患者的護(hù)理，應(yīng)根據(jù)老年人的身體狀態(tài)、生理功能變化、病史、相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[10]。密切觀察患者情況，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，一旦發(fā)生立即處理，早發(fā)現(xiàn)早治療是確保老年患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。此外，護(hù)理人員要有足夠的耐心為患者解釋手術(shù)過(guò)程等相關(guān)知識(shí)，盡量消除其緊張焦慮情緒，避免患者因情緒變化導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于合并有高血壓者，注意控制其情緒，因情緒激動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心臟射血增多、血管收縮，血壓進(jìn)一步升高。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍是創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)仍會(huì)有出血現(xiàn)象，血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致傷口擴(kuò)張，血流不止，過(guò)多的血性分泌物容易引起誤吞、誤吸，并進(jìn)一步影響患者情緒，因此要嚴(yán)格控制血壓。出院時(shí)也需囑其在創(chuàng)口完全愈合前控制血壓，避免傷口破裂感染。對(duì)于糖尿病患者，則要嚴(yán)格控制血糖，血糖過(guò)高會(huì)導(dǎo)致傷口愈合緩慢，因此應(yīng)保持空腹血糖在7～8 mmol/L、餐后血糖在10 mmol/L左右則較為適宜。

綜上所述，對(duì)于老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期的護(hù)理，護(hù)理人員不僅需要掌握熟練的操作技能與醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且應(yīng)對(duì)老年患者負(fù)有高度的責(zé)任心和耐心，密切觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，采取細(xì)致、密切及預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)，才能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全度過(guò)麻醉蘇醒期，促進(jìn)患者康復(fù)。