張功林 王行高 馮致舉 胡 軍(通訊作者)

( 甘肅省蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院 ， 甘肅 蘭州 730050 )

常規(guī)前路齒狀突螺釘固定 (anterior odontoid screw fixation,AOSF)采用前切口，經(jīng)C2椎體下緣置入導針，順導針旋入空心鈦螺釘進行骨折固定[1,2]。但是，置入導針的操作技術(shù)要求高，操作上有一定以難度，有時因反復操作，導致了骨折移位，增加了手術(shù)難度，加重了手術(shù)創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時間。Khattab等(2019)[3]在應(yīng)用AOSF的基礎(chǔ)上,提出了一種簡單易行的AOSF操作方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料：自2014年1月-2015年10月，應(yīng)用AOSF方法治療8例齒狀突骨折。損傷至手術(shù)時間平均為2年。年齡平均32.3歲(21-51歲)。按Anderson和D’Alonzo方法進行分型：II型5例， III型3例。損傷原因：摩托車肇事傷4例，汽車肇事傷3例，高處墜落傷1例。術(shù)前檢查：頸部X線平片(正位(張口位)與側(cè)位),頸部CT檢查骨折移位情況：>5mm 4例，<5mm 3例。1例無移位。常規(guī)行MRI檢查，無橫韌帶損傷。沒有合并其他部位損傷。無神經(jīng)損傷癥狀，伴有頸部活動受限與頸部疼痛。

2 器械介紹：這套器械在行AOSF操作中；較容易旋入固定齒狀突骨折的空心螺釘，包括：(1)1件長127 mm的13號骨髓穿刺活檢針。針尖部的斜面要銳利，以利于刺入C2椎體內(nèi)，這個斜面還有助于術(shù)者判斷導針進入C2椎體和齒狀突的中心位置。(2)2根粗1.2mm的等長克氏針。(3)長95 mm，外徑粗6mm的空心軟組織保護套管。(4)長150 mm，粗2.7mm的空心鉆頭。(5)空心6方螺絲刀。(6)粗4mm自攻空心加壓螺釘。(7)2件Langenbeck拉鉤

3 手術(shù)方法：對有移位的齒狀突骨折，術(shù)前用Gardner-Wells牽引弓行顱骨牽引糾正移位。采用插管全麻，取平臥位。肩下墊圓枕，使頸部過伸。應(yīng)用可透X線床,以保證術(shù)中能行正與側(cè)位C臂X線機的檢查。在行AOSF之前，應(yīng)用Gardner-Wells牽引弓用2kg重量行顱骨牽引，以保證手術(shù)過程中頭部能得到充分的固定。用C臂X線機再次檢查骨折復位情況，必要時將頭適當柔和地屈曲與過伸，以完成骨折解剖復位。在C4-5平面，從右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣向中線做橫切口，按經(jīng)典的Smith Robinson入路，在頸動脈鞘與食道和氣管之間顯露頸前筋膜，并在C3平面將其切開。用2件Langenbeck拉鉤顯露兩側(cè)頸長肌，這是確定椎體中線的重要標志。骨髓穿刺活檢針尖部較銳利，不用骨錘就能較松刺入C2椎體終板前部(圖1)，在C臂X線機的監(jiān)視下，使穿刺針在正與側(cè)位上準確進入C2椎體和齒狀突的中心位置。針尖部的斜面有助于術(shù)者調(diào)整針尖刺入的方向，針尖部的斜面應(yīng)位于齒狀突前側(cè)骨皮質(zhì)之后。針尖部的斜面可行360°旋轉(zhuǎn)，用電鉆經(jīng)活檢針送入導針(圖2)，將其調(diào)整在齒狀突中的最佳位置后，去除活檢針。在空心套管的保護下，用2.7mm鉆頭擴孔，測量所用螺釘?shù)拈L度，選用4mm半螺紋空心自攻鈦螺釘，在C臂X線機的監(jiān)視下，順導針旋入螺釘(圖3)。

圖1 圖示活檢針刺入C2椎體終板前部。

圖2 順活檢針插入導針。

圖3 順導針旋入螺釘(側(cè)位觀)。

4 結(jié)果：本組病例術(shù)中操作順利，沒有發(fā)生神經(jīng)和血管并發(fā)癥，無與前路操作相關(guān)的并發(fā)癥(例如:食道、氣管、出血以及呼吸道梗阻等)。手術(shù)時間平均75分鐘，術(shù)中出血量平均25ml。均采用單枚螺釘固定，所有的螺釘固定位置良好，固定牢固，獲得了上頸椎即刻穩(wěn)定性。術(shù)后行3、6、12個月定期頸椎側(cè)位與張口位X線片檢查，觀察螺釘固定位置與骨折愈合情況。術(shù)后平均隨訪13.1個月(8-18個月)。沒有發(fā)現(xiàn)螺釘松動、螺釘斷裂或螺釘穿出等現(xiàn)象。8例中7例獲得骨折牢固愈合，僅1例術(shù)后14個月骨折仍未愈合，但齒狀突的位置保持良好，行動力位X線片檢查時沒有發(fā)生齒狀突有活動。1例術(shù)后有吞嚥不適癥狀，1個月后自行消失。而且，所有人臨床癥狀都有所改善。另1例術(shù)后傷口發(fā)生表淺感染，應(yīng)用抗生素治療的，2周后愈合。所有病人(包括1例骨折未愈合)全部恢復了術(shù)前的狀態(tài)，取得了較滿意的治療效果。

討 論

采用AOSF的方法治療2型和3型齒狀突骨折, 能提供即刻穩(wěn)定性，保留了C1-2活動功能，達到了80%-100%的愈合率。因而,目前對有手術(shù)適應(yīng)證的齒狀突骨折,主張應(yīng)用AOSF方法治療[4-6]。采用AOSF的方法治療2型和3型齒狀突骨折的前提是：橫韌帶無損傷和術(shù)前骨折經(jīng)牽引達到了解剖復位。Khattab等(2019)[1]認為：骨髓穿刺活檢針尖部較銳利，在C2椎體終板前部入點處的把持性較好。在C臂X線機的監(jiān)視下，易于準確進入C2椎體和齒狀突的中心位置，插入導針和應(yīng)用鉆頭擴孔等操作較為容易，降低了鉆頭與螺釘在操作過程中的危險性。針尖部的斜面在術(shù)中根據(jù)需要可行進行360°旋轉(zhuǎn)，有助于術(shù)者調(diào)整針尖刺入的方向，提高了導針插入的準確性，降低了為達到導針正確位置而進行的多次操作，減輕了對局部組織的損傷，避免了插入導針過程中的發(fā)生導針扭屈與斷裂的并發(fā)癥。

這項新技術(shù)的主要優(yōu)點是：操作簡單，學習曲線較短，技術(shù)容易掌握，縮短了手術(shù)時間?？稍趩蝹€C臂X線機的監(jiān)視下進行操作。而且，由于減少了C臂X線機的應(yīng)用次數(shù)，對射線量的接觸也相應(yīng)減少。