孔祥喆，謝慶云，黃鵬

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院骨二科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

交叉韌帶損傷是臨床上常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷，手術(shù)重建取得了滿意的臨床療效，但術(shù)后隨訪影像學(xué)都發(fā)現(xiàn)有不同程度的骨隧道擴(kuò)大發(fā)生[1-16]。雖然最近的一些研究表明骨隧道擴(kuò)大與術(shù)后臨床關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性沒(méi)有必然的聯(lián)系[6，17-18]，當(dāng)前對(duì)于骨隧道擴(kuò)大的研究大多基于單獨(dú)的X線、CT或MRI資料。本文目的是研究X線及CT測(cè)量值的加權(quán)均數(shù)，以期能夠準(zhǔn)確代表骨隧道直徑，進(jìn)而能夠準(zhǔn)確反映術(shù)后骨隧道擴(kuò)大的真實(shí)情況，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸提供指導(dǎo)。

1 材料及方法

1.1 患者及術(shù)前評(píng)價(jià) 對(duì)2015年6月至2017年10月在我科行交叉韌帶重建42例患者的術(shù)后骨隧道進(jìn)行測(cè)量，其中男35例，女7例；年齡14～45歲，平均25.04歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷32例，高處跌落傷7例，車(chē)禍傷5例；受傷時(shí)間2～168周，平均18周；急性損傷6例，亞急性損傷11例，慢性損傷25例。術(shù)中測(cè)量鉆孔直徑0.55 mm 15例，0.60 mm 17例，0.65 mm 7例，0.75 mm 3例。所有患者術(shù)前均行MRI檢查以確診。

1.2 術(shù)后影像學(xué)測(cè)量評(píng)價(jià) 術(shù)后第2天拔除引流管更換支具后常規(guī)復(fù)查X線及CT。X線檢查首先可以幫助了解隧道內(nèi)口定位及骨隧道位置，在側(cè)位片上股骨隧道應(yīng)位于髁間窩頂線與股骨后緣皮質(zhì)線的交叉點(diǎn)處，而脛骨隧道在膝關(guān)節(jié)完全伸展的側(cè)位X線片上，應(yīng)完全位于髁間窩頂線向脛骨的延伸線的后方[4]。分別測(cè)量正位、側(cè)位上垂直縱軸的直徑數(shù)值并取其均數(shù)作為X線片測(cè)量數(shù)值。

采用64排CT進(jìn)行CT平掃，掃描時(shí)平面應(yīng)垂直于骨隧道縱軸，掃描的范圍應(yīng)包括隧道內(nèi)外口，采用2 mm掃描層厚。選取骨隧道軸位近端(近關(guān)節(jié)內(nèi)口)、中段及遠(yuǎn)端(近隧道外口)平面圖像，測(cè)量并取其均數(shù)做為CT測(cè)量數(shù)值。

采用X線及CT各占50%權(quán)重得到兩者加權(quán)均值，以術(shù)中骨隧道鉆孔直徑做為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別與加權(quán)均值進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

術(shù)中測(cè)量的鉆孔值與術(shù)后X線片及CT上測(cè)量值加權(quán)均數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，相關(guān)系數(shù)為0.952。

表1 術(shù)中鉆孔參考值與加權(quán)均數(shù)測(cè)量值比較(cm)

3 討 論

交叉韌帶損傷是臨床上常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得到恢復(fù)。但是術(shù)后多個(gè)短期及長(zhǎng)期隨訪都發(fā)現(xiàn)有不同程度的骨隧道擴(kuò)大發(fā)生[1，3，5，11，13-15，18-24]。術(shù)后骨隧道是否發(fā)生持續(xù)擴(kuò)大是術(shù)后療效的重要評(píng)判指標(biāo)。因此，如何術(shù)后通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)量了解骨隧道的擴(kuò)大情況對(duì)于評(píng)判腱骨愈合就尤為重要。

不同的手術(shù)方法、重建材料、固定方式和術(shù)后康復(fù)鍛煉都會(huì)產(chǎn)生不同的骨隧道擴(kuò)大情況[19]，采用不同的測(cè)量方法也會(huì)得到不同的隧道擴(kuò)大結(jié)果[20]。對(duì)于骨隧道擴(kuò)大的測(cè)量，有人采用X線[4，25-28]，有人采用CT[29，31-32]，也有人采用MRI[2，4，16]；對(duì)于選用觀測(cè)指標(biāo)，有人選用直徑[33]，也有人選用橫截面積[28-30]，其測(cè)量的原理和基礎(chǔ)為測(cè)量的徑線或平面是垂直于骨隧道縱軸直徑。對(duì)骨隧道擴(kuò)大的觀測(cè)指標(biāo)是選用橫斷面積還是直徑依然有爭(zhēng)論[25，27，29，31]，目前認(rèn)為觀測(cè)指標(biāo)選用面積較直徑長(zhǎng)度敏感性更高，因?yàn)闄M斷面積的擴(kuò)大更能反映骨隧道在橫斷面上擴(kuò)大的真實(shí)情況。但實(shí)際工作中，采用橫截面積測(cè)量有許多因素影響其應(yīng)用效果，主要有：a)面積測(cè)量具有一定難度及困難。面積的測(cè)量常根據(jù)測(cè)量的半徑結(jié)果經(jīng)過(guò)計(jì)算得出，并無(wú)法直接測(cè)量，且重復(fù)測(cè)量經(jīng)常有一定偏差；b)橫斷面積僅考慮二維結(jié)構(gòu)上改變，隧道縱向上改變?nèi)晕慈娓采w評(píng)估，如鐘擺樣擴(kuò)大就是近關(guān)節(jié)口處隧道擴(kuò)大明顯，而距離固定端擴(kuò)大較小。聯(lián)合X線及CT，共同分析兩者數(shù)據(jù)而進(jìn)行評(píng)判尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

Siebold[30]的一個(gè)研究中采用了MRI測(cè)量術(shù)后骨隧道擴(kuò)大情況，分別測(cè)量軸位和冠狀面骨隧道最寬的直徑，并與術(shù)中鉆孔直徑進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在脛骨端兩束骨隧道均擴(kuò)大了43%；但是在股骨端兩束骨隧道分別擴(kuò)大了35%和48%，股骨端兩束隧道擴(kuò)大有顯著性差異。但是他在術(shù)后沒(méi)有即刻復(fù)查MRI，沒(méi)有與術(shù)中的鉆孔骨隧道直徑進(jìn)行比較分析，以驗(yàn)證其研究測(cè)量方法的真實(shí)性、有效性及可靠性。另外，MRI檢查掃描時(shí)間較長(zhǎng)，且骨質(zhì)顯像不如X線、CT清晰，影響對(duì)骨隧道范圍的精確界定。因此，術(shù)后常規(guī)行X線及CT檢查較MRI骨質(zhì)掃描顯像清晰，且大大縮短檢查時(shí)間。

分別測(cè)量正位、側(cè)位X線片上垂直鉆孔骨隧道縱軸的直徑數(shù)值并取其均數(shù)作為X線測(cè)量數(shù)值；CT掃描的范圍應(yīng)包括骨隧道全段，分別測(cè)量近端、中段、遠(yuǎn)端三個(gè)骨隧道截面的最寬徑長(zhǎng)度并取其均值做為CT測(cè)量值。采用X線及CT各占50%權(quán)重得到兩者加權(quán)均值，并運(yùn)用軸位及矢狀位測(cè)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。以術(shù)中骨隧道鉆孔直徑作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別與加權(quán)均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明加權(quán)均數(shù)與術(shù)中的鉆孔直徑相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為該測(cè)量方法可以真實(shí)反應(yīng)骨隧道實(shí)際大小，即考慮了隧道全長(zhǎng)擴(kuò)大的變化，同時(shí)避免了先進(jìn)行直徑測(cè)量、再計(jì)算出面積的復(fù)雜操作，方法相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，適用于骨隧道擴(kuò)大的研究。