許智，奉國(guó)成，朱敏

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032)

腓骨肌腱滑脫癥是一種臨床少見(jiàn)的疾病，在踝關(guān)節(jié)損傷患者中占0.3%～0.5%[1]，主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式多以修復(fù)或者重建腓骨肌上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)為主。文獻(xiàn)報(bào)道修復(fù)SPR取得了較好的臨床效果[2-4]。本文介紹兩種修復(fù)SPR的術(shù)式，通過(guò)比較兩種術(shù)式在術(shù)后功能評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)費(fèi)用方面的差異，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。本院自2016年10月至2018年8月對(duì)26例腓骨肌腱滑脫癥患者行手術(shù)治療，其中12例采用腓骨鉆孔縫合修復(fù)腓骨肌上支持帶，14例采用帶線錨釘修復(fù)腓骨肌上支持帶，均獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例為2016年10月至2018年8月，由同一名醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療的腓骨肌腱滑脫癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)單純腓骨肌腱滑脫；b)初次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開(kāi)放性損傷；b)多發(fā)創(chuàng)傷；c)合并其他踝關(guān)節(jié)損傷；d)既往有踝部損傷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的26例患者按照Eckert及Ogden分型[5-6]，Ⅱ型6例，Ⅲ型20例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷19例，扭傷7例。依據(jù)不同的修復(fù)固定方式將26例患者隨機(jī)分為兩組，14例行帶線錨釘縫合修復(fù)SPR(錨釘固定組)，12例行腓骨鉆孔縫合修復(fù)SPR(腓骨鉆孔組)。兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)別、受傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，均采用全身麻醉，平臥位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。于腓骨后方作長(zhǎng)4～7 cm縱行切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，充分顯露出SPR。探查SPR損傷情況，所有患者SPR均不同程度撕裂或者斷裂，均為韌帶自腓骨后方附著點(diǎn)翻起，急性患者可見(jiàn)SPR自腓骨端撕裂，Eckert Ⅲ型損傷患者可見(jiàn)腓骨骨塊撕裂樣損傷。探查發(fā)現(xiàn)11例患者出現(xiàn)腓骨肌下肌腹增生，導(dǎo)致外踝窩狹窄，切除部分增生肌肉組織，檢查腓骨肌腱在外踝窩內(nèi)包容良好。將SPR自腓骨后方向下剝離0.5～1.0 cm。采用腓骨鉆孔縫合修復(fù)患者，將剝離的腓骨后方用骨刀劃出若干條寬約1 mm骨槽，便于SPR附著，用直徑1.5 mm克氏針于腓骨SPR附著處自后向前鉆3～4孔，使用抗菌微喬線將SPR縫合固定于腓骨脊。采用帶線錨釘縫合修復(fù)患者，將剝離的腓骨后方用骨刀劃出若干條寬約1 mm骨槽，便于SPR附著，于腓骨脊SPR附著處植入2～3枚5 mm帶線錨釘，加固縫合SPR于腓骨脊上。修復(fù)完畢后背伸內(nèi)翻活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，腓骨肌腱未見(jiàn)明顯脫位。清點(diǎn)器械無(wú)誤后，反復(fù)沖洗傷口后縫合。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)中立位石膏外固定3周。手術(shù)切口常規(guī)換藥，預(yù)防性使用抗生素1 d。術(shù)后14 d根據(jù)傷口情況拆除傷口縫線。3周后拆除石膏逐步活動(dòng)，10周后逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[7]及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后至少9個(gè)月臨床隨訪結(jié)果，記錄每例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)在30～70 min內(nèi)完成，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合?；颊呔玫介T診隨訪，隨訪時(shí)均填寫(xiě)了VAS及AOFAS評(píng)分表，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，平均(10.23±1.18)個(gè)月。下地活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后3～5周，平均(3.92±0.69)周。26例患者均未出現(xiàn)腓骨肌腱再滑脫。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2～3)；兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表4)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者AOFAS評(píng)分比較分)

表4 兩組相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)比較

典型病例：a)17歲男性患者，主因足球運(yùn)動(dòng)致右踝疼痛3個(gè)月入院，入院時(shí)右外踝疼痛明顯，可見(jiàn)明顯腓骨肌腱滑脫及彈響，診斷為右側(cè)腓骨肌腱滑脫癥(Eckert分型：Ⅲ型)。入院后第3天行右側(cè)腓骨鉆孔縫合修復(fù)SPR，術(shù)后未再出現(xiàn)腓骨肌腱滑脫及踝關(guān)節(jié)彈響，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。b)19歲男性患者，軍人，主因訓(xùn)練致左踝疼痛1個(gè)月入院，入院時(shí)左外踝疼痛明顯，可見(jiàn)明顯腓骨肌腱滑脫及彈響，診斷為左側(cè)腓骨肌腱滑脫癥(Eckert分型：Ⅲ型)。入院后2 d行左側(cè)帶線錨釘固定縫合修復(fù)SPR，術(shù)后未再出現(xiàn)腓骨肌腱滑脫及彈響，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

圖1 術(shù)前MRI示右側(cè)SPR損傷 圖2 術(shù)后次日X線片示右踝未見(jiàn)明顯異常

圖3 術(shù)前MRI示左側(cè)SPR損傷 圖4 術(shù)后次日復(fù)查X線片示錨釘位置良好

3 討 論

腓骨肌上支持帶是外踝后方與跟骨外側(cè)面相連的一組筋膜結(jié)構(gòu)，是限制腓骨肌腱位于腓骨窩內(nèi)的主要約束[9]。SPR損傷、腓骨窩結(jié)構(gòu)異常及外傷可導(dǎo)致腓骨肌腱脫位[10-12]。臨床診查中，患者常以外踝處彈響、疼痛、不穩(wěn)就診，查體時(shí)可見(jiàn)腓骨肌腱自后向前滑脫至皮下，同時(shí)伴有清脆彈響聲。急性損傷患者容易誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷而漏診，MRI檢查和超聲檢查有助于本病的診斷[13]。本研究中13例患者除出現(xiàn)上述體征外，外踝均可見(jiàn)明顯的胼胝，這是由于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腓骨肌腱滑脫導(dǎo)致局部皮膚增高，反復(fù)與周圍物體摩擦所致。本研究認(rèn)為外踝胼胝有助于本病的診斷，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，其相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

腓骨肌腱滑脫癥手術(shù)治療包括修復(fù)SPR、組織轉(zhuǎn)移、骨塊手術(shù)和腓骨窩加深術(shù)，主要以修復(fù)SPR和腓骨窩加深術(shù)為主[14]。目前對(duì)于哪種方法最佳、修復(fù)SPR時(shí)是否需要加深腓骨溝沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)[11]。Cho等[15]比較了直接修復(fù)SPR和腓骨窩加深的效果，發(fā)現(xiàn)前者的修復(fù)效果與后者相同。本研究認(rèn)為腓骨窩是否需要加深需根據(jù)術(shù)中探查腓骨窩是否存在結(jié)構(gòu)異常決定，本研究中所有患者均為初次手術(shù)，未合并其他踝關(guān)節(jié)損傷，術(shù)中探查也未發(fā)現(xiàn)腓骨窩明顯結(jié)構(gòu)異常，所以我們均未行腓骨窩加深術(shù)，而行SPR修復(fù)術(shù)。

本研究選擇修復(fù)SPR的方式時(shí)，首先選擇可直接修復(fù)SPR治療腓骨肌腱滑脫的患者，再依據(jù)患者的意愿、術(shù)者的意見(jiàn)進(jìn)行選擇。帶線錨釘手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高、術(shù)后殘留金屬于體內(nèi)，某些患者不能接受體內(nèi)留存金屬異物或者經(jīng)濟(jì)困難時(shí)，選擇腓骨鉆孔縫合修復(fù)SPR。對(duì)于存在外踝窩結(jié)構(gòu)異?；蛘咂渌麚p傷的患者，可能需要其他手術(shù)方式治療，則未納入本研究中。

兩種修復(fù)SPR方式術(shù)中均需探查SPR損傷情況。在急性損傷患者中，SPR容易剝離，而在陳舊性SPR損傷患者中，由于SPR黏連嚴(yán)重、與周圍組織界限不清，剝離SPR有時(shí)較為困難，可從腓骨尖向后方尋找。此外，術(shù)中也需要常規(guī)探查腓骨后窩是否存在結(jié)構(gòu)異常、腓骨肌肌腹是否下移增生。SPR附著處骨質(zhì)需要清理干凈，清理出新鮮出血骨面，以利于韌帶附著生長(zhǎng)?？耸厢樸@孔時(shí)需注意由于腓骨脊后側(cè)較狹窄，容易造成骨劈裂。而錨釘植入時(shí)需注意在腓骨后方從后向前植入，以便使SPR固定于腓骨后方。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)方式在對(duì)腓骨肌腱滑脫癥患者的治療結(jié)果上無(wú)明顯差異，均能達(dá)到良好的效果。錨釘固定組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面明顯優(yōu)于腓骨鉆孔組，腓骨鉆孔組在手術(shù)費(fèi)用方面明顯優(yōu)于錨釘固定組。造成以上差異的原因主要是由于腓骨鉆孔縫合修復(fù)，需要克氏針鉆孔、穿線縫合，手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，增加了手術(shù)時(shí)間及出血量。帶線錨釘縫合修復(fù)手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，但手術(shù)費(fèi)用明顯高于腓骨鉆孔。

綜上所述，腓骨肌上支持帶損傷是造成腓骨肌腱滑脫的主要原因，修復(fù)腓骨肌上支持帶對(duì)治療腓骨肌腱滑脫癥具有良好效果。腓骨鉆孔縫合修復(fù)和帶線錨釘縫合修復(fù)治療腓骨肌腱滑脫癥均具有良好效果，兩者手術(shù)療效相同。帶線錨釘縫合修復(fù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，腓骨鉆孔縫合修復(fù)在手術(shù)費(fèi)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。