穆立昌，劉君

(1.山東省平度市人民醫(yī)院骨科，山東 平度 266700；2.山西省太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

足母外翻是足踝外科常見的畸形之一，隨著人們生活質(zhì)量及對自身要求的升高，足母外翻患者的就診逐年增高。通常將足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)>40°、第1、2跖骨骨間角(inter metatarsal angle，IMA)>16°定義為重度足母外翻[1]。但我們?？吹交纬潭扰c臨床癥狀之間往往并不絕對一致，一般會隨著角度畸形增加引起更加嚴(yán)重的癥狀發(fā)作，或者合并關(guān)節(jié)面軟骨的破壞引起的跖趾關(guān)節(jié)炎。針對嚴(yán)重的足母外翻疼痛癥狀保守治療常無效，需行手術(shù)矯形。據(jù)報道足母外翻的手術(shù)方式有上百種，但針對重度足母外翻的手術(shù)方式，廣大學(xué)者多選擇保留關(guān)節(jié)的第一跖骨遠(yuǎn)端的Chevron截骨或跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)。本研究對2016—2018年我院收治的20例重度足母外翻患者分別行該兩種術(shù)式，并進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究嚴(yán)重足母外翻患者共20例，均為女性，年齡29～81歲，平均57.05歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例；足母外翻角均大于40°(40.2°～63.3°)，且均存在第一跖趾關(guān)節(jié)伴脫位，且行走時第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛不適。根據(jù)所行術(shù)式分成A、B兩組，其中A組采用第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨+趾骨近端Akin截骨術(shù)，B組采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)(均為同一家公司提供鈦板融合)。

1.2 手術(shù)方法 患者均仰臥位，腰麻，患肢安裝止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取足跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，長約6 cm；逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側(cè)游離皮瓣，縱向切開關(guān)節(jié)囊，暴露跖趾關(guān)節(jié)，離斷足母收肌。A組：擺鋸去除內(nèi)側(cè)骨贅，于跖骨頭下“V”形截骨，頂端距跖骨頭約1 cm，兩截骨面夾角約呈60°。復(fù)位鉗固定跖骨頭近端截骨面，將遠(yuǎn)端向外推移約0.5 cm，導(dǎo)針臨時固定，同時行近節(jié)趾骨基底AK截骨，透視模擬負(fù)重下IMA、HVA矯正角度與籽骨復(fù)位情況，位置滿意后，截骨端用直徑3.0 mm及2.5 mm雙頭加壓空心釘固定，再截除截骨面近端多余骨質(zhì)，生理鹽水沖洗傷口后緊縮加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。B組：依據(jù)卡納爾編著的《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(第11版)》(3544-3545)要求，擺鋸去除內(nèi)側(cè)骨贅，骨刀小心去除跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨，至新鮮軟骨下骨，將跖趾關(guān)節(jié)固定于足母指背伸10°位置，交叉克氏針預(yù)固定，背側(cè)放置跖趾關(guān)節(jié)專用融合板，周圍4枚螺釘固定，拔除克氏針。生理鹽水沖洗傷口后緊縮加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后“人”字繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團(tuán)塊隔離避免足母趾外翻，予以鎮(zhèn)痛等對癥處理。24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，患足抬高，各足趾可適度進(jìn)行主動活動及被動活動，防止足趾僵硬?；颊咝g(shù)后第2天后可穿戴前足免負(fù)重鞋扶拐下地，2～3周后可部分負(fù)重，6周后逐步完全負(fù)重行走。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對患者進(jìn)行門診隨訪，最后1次隨訪時行患足負(fù)重X線檢查，測量足母外翻角及趾骨間角，并參照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[2]。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲得1年隨訪，兩組患者術(shù)后足母外翻畸形均得到良好矯正，未見復(fù)發(fā)，無患者行內(nèi)定取出術(shù)。兩組AOFAS評分、足母外翻角及第1、2跖趾間角恢復(fù)差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組AOFAS評分、足母外翻角及第1、2跖趾間角恢復(fù)差值比較

典型病例一為53歲女性患者，足足母趾疼痛3年加重1個月入院，X線片提示足母趾外翻畸形，行第一跖骨遠(yuǎn)端截骨+近節(jié)趾骨截骨術(shù)，術(shù)后1年隨訪患者疼痛明顯減輕，跖趾關(guān)節(jié)活動正常，無不適主訴，行走自如(見圖1～2)。典型病例二為60歲女性患者，足母趾疼痛2年加重1周入院，X線片提示足母趾外翻畸形，行第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后1年回訪，患者疼痛較前減輕，活動自如，但跖趾關(guān)節(jié)僵硬，行走時伴輕度不適(見圖3～4)。

圖1 術(shù)前X線片示足母外翻畸形 圖2 術(shù)后X線片示足母外翻糾正，空心釘位置滿意

圖3 術(shù)前X線片示足母外翻畸形 圖4 術(shù)后X線片示足母外翻糾正，跖趾關(guān)節(jié)間隙消失，融合板位置滿意

3 討 論

足母外翻是指足母趾在第1跖趾關(guān)節(jié)處向外過度偏斜移位，主要表現(xiàn)為足母趾的跖趾關(guān)節(jié)全/半脫位，合并足母囊炎患者跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛。病因多為扁平足、第1跖骨內(nèi)翻、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、第1跖跗關(guān)節(jié)過度活動及遺傳因素[3]。足母外翻是足踝外科門診中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重者影響人們行走和生活質(zhì)量。

大多數(shù)足踝專家對嚴(yán)重足母外翻合并跖趾關(guān)節(jié)炎伴脫位的手術(shù)方式選擇存在爭議。Chevron截骨是在跖骨頭頸處從內(nèi)側(cè)向外側(cè)做的“V”形截骨同時行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊緊縮加強(qiáng)手術(shù)矯正足母外翻。該手術(shù)截骨后骨折斷端穩(wěn)定、容易固定，內(nèi)在穩(wěn)定性好，矯形確切，長期隨訪患者療效滿意，同時跖骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)截骨，截骨處愈合快，不破壞跖骨頭血運，避免跖骨頭壞死，因此該術(shù)歷來得到各個醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。近年來隨著該術(shù)式的廣泛推廣，一些學(xué)者再此基礎(chǔ)上進(jìn)行了眾多改良，例如延長跖側(cè)的截骨線，增加截骨面積，提高截骨愈合率。改良后的Chevron截骨不僅通過向外推移跖骨頭矯正IMA、HVA，截骨遠(yuǎn)端加楔形截骨可以有效地矯正第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角，術(shù)中也可以根據(jù)需要短縮第1跖骨、上抬或下壓跖骨頭，從而達(dá)到多平面多維矯形，具有較大的矯形能力。若同時合并趾骨旋前的重度足母外翻患者，加趾骨近端AK截骨可糾正旋轉(zhuǎn)畸形。雖然該術(shù)式在教科書上未作為重度足母外翻的推薦術(shù)式，但筆者近年采用改良后的Chevron截骨也進(jìn)行多例要求保留關(guān)節(jié)的嚴(yán)重足母外翻矯形，得到了滿意效果。并且本文論證在與跖趾關(guān)節(jié)融合做比較，大多數(shù)病例的治療效果沒有明顯差異。當(dāng)然對于術(shù)中所見跖趾關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重剝脫破壞的重度足母外翻來說，筆者還是推薦跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

而第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)不但可以有效矯正足母外翻畸形，穩(wěn)定足序列，還可以不影響足部負(fù)重能力；主要的適應(yīng)證有以下幾點[3]：a)嚴(yán)重畸形，足母外翻角較大且合并第二、三跖骨頭下方存在痛性胼胝；b)足母外翻合并跖趾關(guān)節(jié)炎，該種情況在高齡患者中較常見，多出現(xiàn)沿矢狀溝外側(cè)部分的骨質(zhì)破壞伴關(guān)節(jié)軟骨剝脫；c)足母外翻復(fù)發(fā)患者，也可用截骨矯形，但復(fù)發(fā)患者多合并跖趾關(guān)節(jié)炎；d)神經(jīng)肌肉病變患者，由于肌力不平衡所致的足母外翻畸形，可行此術(shù)式以防止其復(fù)發(fā)；e)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊全部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破裂且不能充分修復(fù)的創(chuàng)傷后足母外翻。總之跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)為足母外翻的終極手術(shù)，以犧牲關(guān)節(jié)功能為前提的矯形手術(shù)多數(shù)患者不易接受，但其效果確切，平路時基本不影響行走，僅上下坡時患者有輕度不適，把握好該手術(shù)的指征顯得尤為重要。

該研究表明，這兩種手術(shù)方式在矯正重度足母外翻的效果相當(dāng)，當(dāng)然伴有足母外翻角巨大及跖趾關(guān)節(jié)軟骨完全剝脫患者，還是首選跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)。此次B組評分較高，可能與市區(qū)地處平坦，患者較少走山路有關(guān)。足母外翻的手術(shù)方式較多，不同術(shù)者針對同一個患者的手術(shù)方式不盡相同，這跟術(shù)者對某種手術(shù)方式的熟練程度有較大關(guān)系。具體哪種手術(shù)方式更適合重度足母外翻的矯形，還需要進(jìn)一步大樣本的隨訪分析。