Ponseti法治療馬蹄內(nèi)翻足后復發(fā)原因的多因素分析

胡巍，柯寶毅，吳顯培，唐建東，肖念蘇，唐?？?/p>

(桂林市人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 桂林 541002)

先天性馬蹄內(nèi)翻足是兒童常見的畸形性疾病，其病理改變包括高弓足、跟骨內(nèi)旋、前足內(nèi)收、距骨馬蹄等主要畸形[1]。Sangiorgio[2]報道，外科手術治療可導致患兒成年后患側(cè)踝關節(jié)僵硬、疼痛等后遺癥，因此目前對初治的馬蹄內(nèi)翻足患兒的首選治療方法為Ponseti法[3]。嬰兒出生后的前3個月是矯正馬蹄內(nèi)翻足的黃金時期，通過手法及石膏固定可以達到安全、高效的治療效果，且治療費用低廉。但是治療后復發(fā)仍是較為常見的問題，有報道Ponseti法治療馬蹄足后復發(fā)率為7.59%～52%[2，4-5]。引起復發(fā)的原因目前仍存在爭議。因此，本研究回顧性分析我科自2008—2013年治療的148例馬蹄內(nèi)翻足患兒，旨在尋找引起其復發(fā)的主要因素。

1 資料與方法

1.1 患者資料 納入標準：a)經(jīng)Ponseti法治療的馬蹄足患者，隨訪時間至少5年；b)均為初次治療的患者。排除標準：a)非先天性的馬蹄足，如脊柱裂、脊髓栓系、腦癱后遺癥等引起的馬蹄足；b)之前經(jīng)過手術治療或非Ponseti法治療的馬蹄足。

共148例(164足)納入研究，其中左足64例，右足58例，雙足26例；男75例，女73例。初治年齡(2.50±2.15)個月，初次Pinari評分(4.98±1.33)分，平均使用石膏矯正次數(shù)(5.71±2.28)次?；純撼錾鷷r母親平均年齡(25.81±2.38)歲，患兒平均行走年齡(14.83±1.18)個月。49例(33.1%)對支具使用依從性差。113例(76.4%)行跟腱切斷術。

1.2 石膏技術 本組患者采用Ponseti法結(jié)合每周更換石膏方法治療馬蹄內(nèi)翻足。石膏處理應遵循以下原則：第一步，高弓的矯正，它與后足內(nèi)翻相關。它是第一跖骨過度屈曲的結(jié)果，導致相對于后足而言前足外翻。而不熟悉該解剖結(jié)構(gòu)的醫(yī)生通常誤解為矯正馬蹄足必須將前足外翻，這就更增加了足弓，導致了醫(yī)源性畸形的出現(xiàn)。矯正足弓的第一步必須是將第一跖骨內(nèi)翻，將其排列成與后足相對合理的位置。首次石膏的目的為將前足內(nèi)翻以恢復足弓正?；《取４瞬襟E為Ponseti法矯形的關鍵，只有當前足排列達到正常后，方可行后續(xù)的石膏以矯正中足內(nèi)翻內(nèi)偏及后跟攣縮畸形。第二步，同時矯正后足內(nèi)翻和內(nèi)偏。這是因為足的關節(jié)有嚴格的相互依賴關系，不能分別矯正。Ponseti法糾正畸形后，采用過膝長腿石膏將踝關節(jié)固定于最大外展位，每周更換石膏，逐步矯正至踝關節(jié)外展70°方可去除石膏。此時觀察跟腱情況，如跟腱攣縮踝換關節(jié)背伸小于10°，則經(jīng)皮跟腱切斷術，術后使用長腿石膏固定4周。

1.3 使用支具依從性的判斷方法 Ponseti法完成矯形治療后的當天，小兒患者即開始每天佩戴支具，日夜全天配戴3個月，每天時間至少23 h(每天僅洗澡時去除支具1 h)。3個月后改用夜間支具，每天在睡覺時使用(每天約14～16 h)直至4歲。如未達到以上要求，則判定為使用石膏依從性差。

1.4 復發(fā)判定標準 嬰兒期的復發(fā)判定標準：腳不能外偏和/或不能背屈，和/或跗橫關節(jié)出現(xiàn)內(nèi)偏。幼兒期的復發(fā)判定標準：依據(jù)行走步態(tài)判定，正面觀為前足內(nèi)翻，提示脛前肌力量過強，腓側(cè)力量太弱；后面觀為足跟內(nèi)翻；坐位檢查踝關節(jié)活動度，背屈角度受限。滿足以上任意一點可判定為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的資料，同組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組間比較兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布和不具方差齊性的資料用配對比較或兩樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對結(jié)果進行多因素回歸分析，以明確影響治療后復發(fā)的獨立影響因素。

2 結(jié) 果

本研究患者均獲得隨訪，隨訪時間為5～10年，平均為(7.27±1.29)年。至隨訪結(jié)束時共32例患者復發(fā)，復發(fā)率為21.6%。年齡、性別、是否行跟腱切斷與復發(fā)無明顯相關，支具依從性差的患兒復發(fā)率顯著高于規(guī)律使用支具的患兒(見表1)。

Logistic多因素回歸分析表明，初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性是影響馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)的三個獨立影響因素(見表2)。石膏次數(shù)單因素分析時有統(tǒng)計學意義，但多因素分析時無統(tǒng)計學意義。

表1 患者資料及可能引起復發(fā)的影響因素

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，Ponseti法是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選治療方案，它可以明顯減少因手術治療引起的成年后踝關節(jié)僵硬、關節(jié)炎等后遺癥。引起復發(fā)的因素目前仍存在爭議，了解復發(fā)的因素對于以后治療過程中醫(yī)生做出合適的決策有著重要指導意義。因此，本研究采用Logistic多因素回歸分析的統(tǒng)計學方法，對影響復發(fā)的可能獨立因素進行了分析。本研究Logistic多因素回歸分析表明，初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性為影響馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)的三個獨立影響因素。而年齡、性別、石膏次數(shù)、是否行跟腱切斷與是否復發(fā)無明顯相關。

足外展支具在維持經(jīng)Ponseti法治療后的馬蹄足矯形效果上有著重要的作用。使用支具依從性差是引起治療后馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)的一個重要原因。分析佩戴支具依從性差的原因，主要有以下幾個：a)對依從性的判斷缺乏統(tǒng)一客觀的標準[6]，模糊不統(tǒng)一的標準可能會導致不同的穿戴方案，從而引起不同的臨床效果。b)隨著幼兒的成長，尤其在1歲半以后，對支具的耐受性越來越差；而且隨著年齡增長、睡眠時間逐漸縮短，患兒在非睡眠狀態(tài)下不愿佩戴支具，從而使得佩戴支具時間縮短。c)患者家長對佩戴支具的重要性認識不足，一旦患者出現(xiàn)不愿意佩戴支具的情況，一部分家長便未嚴格遵照醫(yī)生制定的支具佩戴使用要求，自行減少使用時間，甚至自行棄掉支具的使用，還有一部分家長在每周更換石膏的時候，于更換石膏的前一天晚上在家中自行取下石膏，以便減少在醫(yī)院的就診時間(患兒哭鬧、工作繁忙等)。由于提前去除石膏，患足在數(shù)小時內(nèi)，有時甚至長達1 d失去了石膏的持續(xù)固定，這使得患足的矯正嚴重丟失。在本組研究中復發(fā)率為21%，Logistic多因素回歸分析表明復發(fā)與未規(guī)范使用支具有明顯相關，這提示復發(fā)可能與佩戴支具的時間不足有關。有報道稱佩戴支具依從性差的患兒復發(fā)率是規(guī)律使用支具的患兒的17倍。張戈等[7]通過多因素分析研究得出結(jié)論，有效隨訪指導時間長的患兒避免畸形復發(fā)的優(yōu)勢更大。因此，經(jīng)治醫(yī)生對患者家長的宣教及其重要，應反復多次的告知患者家長佩戴支具的重要性，不能隨意自行取下支具，從而減少復發(fā)的風險。

Pirani評分系統(tǒng)是對馬蹄內(nèi)翻足嚴重程度進行評估，有著簡便快速可靠的優(yōu)點，目前廣泛用于指導馬蹄內(nèi)翻足治療的分類和治療。有報道稱初次Pirani評分可影響石膏治療次數(shù)[8]，但是否會影響復發(fā)尚未有定論。本研究表明，初次Pirani評分為復發(fā)的獨立影響因素，分值越高，復發(fā)的可能性越大。因此，在臨床工作中需告知患兒家長，尤其是初次Pirani評分高的患兒家長，需加強隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)跡象從而早期干預治療。

馬蹄內(nèi)翻足的治療時機原則上越早越好，但也有報道稱初治時間對治療效果無明顯影響[9]。因此，初次治療時機是否予以復發(fā)相關仍存在爭議。馬蹄內(nèi)翻足病理結(jié)果表明新生兒的足踝部韌帶為波紋狀膠原纖維，其特點延展性好，這是馬蹄足可以通過Ponseti手法矯正的理論基礎。而韌帶、肌腱、肌肉的膠元過度合成，會持續(xù)到3～4歲時。該機制也可能是馬蹄足復發(fā)的原因。因此應利用新生兒期韌帶、關節(jié)囊、肌腱等結(jié)構(gòu)的良好延展性，盡早實施治療以達到最好的效果。Ponseti博士建議治療應在出生后1周內(nèi)即可進行手法治療石膏固定矯形。然而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚很薄，極易在石膏固定過程中出現(xiàn)破損，一旦發(fā)生皮膚破潰，則需暫停石膏治療，待皮膚破潰愈合后方可繼續(xù)治療。在此過程中，之前矯正的畸形因缺乏石膏固定而丟失。因此，作者的經(jīng)驗是出生發(fā)現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足患者，可待患者足月后行Ponseti法治療，亦可達到同樣臨床效果，同時降低皮膚破損的發(fā)生概率。

對于經(jīng)Ponseti法治療后復發(fā)的患者，視患者病情可再次行Ponseti法矯形治療[10]，畸形嚴重者可以為患者制定個體化治療方案，如骨性手術(內(nèi)側(cè)楔骨截骨、骰骨截骨)及軟組織手術(脛前肌移位、跟腱延長)等，亦能夠獲得滿意效果[11]。綜上所述，Ponseti法治療馬蹄內(nèi)翻足后復發(fā)的相關因素多樣而復雜，其中初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性為影響馬蹄內(nèi)翻足復發(fā)的主要因素。