肖麗艷, 譚玲玲, 徐麗麗, 王志敏, 周 麗, 彭艷紅

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部, 湖南 衡陽, 421001)

靜脈輸液是臨床給藥的重要途徑，是涉及多層面知識和技能的臨床護(hù)理操作[1]。隨著靜脈治療在我國的應(yīng)用與發(fā)展，輸液工具已從單一的鋼針發(fā)展至留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)等多種工具[2-3]。靜脈治療給臨床帶來便利的同時其并發(fā)癥、靜脈管道維護(hù)的規(guī)范性、針刺傷等也成為臨床關(guān)注的焦點之一。2014年發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出，靜脈治療不再是單一的一項操作，而是一項標(biāo)準(zhǔn)化的程序，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的治療方案、藥物因素、血管因素等為患者選擇合適的靜脈治療工具和輸液途徑，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高靜脈管道維護(hù)規(guī)范程度[4-5]。六西格瑪理論于20世紀(jì)80年代提出，是一種以追求零缺陷生產(chǎn)、防范風(fēng)險、降低成本、提高客戶滿意度為核心的質(zhì)量管理理論，主要包括定義-測量-分析-改進(jìn)-控制5個步驟[6-7]。本院于2018年1月將六西格瑪理論應(yīng)用于靜脈治療質(zhì)量管理中，旨在探索出一條降低管理成本，提高靜脈治療質(zhì)量的管理路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月15日(干預(yù)前)和2018年12月20日(干預(yù)1年后)分別對全院住院患者進(jìn)行靜脈治療質(zhì)量橫斷面調(diào)查，其中干預(yù)前住院患者1 760例，輸液患者1 585例，化療患者61例；干預(yù)1年后住院患者1 919例，輸液患者1 472例，化療患者103例。

1.2 方法

2018年1月開始將六西格瑪理論應(yīng)用于本院靜脈治療質(zhì)量管理中，以患者為中心，以數(shù)據(jù)和事實為依據(jù)，以改進(jìn)靜脈治療質(zhì)量為目標(biāo)，追求不斷持續(xù)改進(jìn)靜脈治療管理體系，具體方法如下。

1.2.1 定義階段

1.2.1.1 組建六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會： 選取6名具有靜脈治療管理經(jīng)驗的護(hù)理專家、2名護(hù)理研究生與3名主治及以上醫(yī)師、1名統(tǒng)計學(xué)碩士共同組建六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會，設(shè)組長1名，秘書1名。管理委員會主要負(fù)責(zé)項目的具體事務(wù)，收集靜脈治療質(zhì)量管理所需要的數(shù)據(jù)，分析具體原因，提出改進(jìn)措施。1名統(tǒng)計學(xué)碩士主要負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)方法的審核及指導(dǎo)。

1.2.1.2 團(tuán)隊培訓(xùn)： 六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)人統(tǒng)一對團(tuán)隊成員進(jìn)行六西格瑪管理工具相關(guān)知識的培訓(xùn)，主要包括定義、常用工具、各階段的梳理及注意事項等。采用頭腦風(fēng)暴法對靜脈治療質(zhì)量管理方法及存在的影響因素進(jìn)行總結(jié)與分析，改進(jìn)管理流程，統(tǒng)計學(xué)碩士對團(tuán)隊成員進(jìn)行六西格瑪常用的統(tǒng)計學(xué)知識培訓(xùn)。

1.2.1.3 項目界定： 本項目是基于六西格瑪理論，分析靜脈治療質(zhì)量管理的影響因素，制定靜脈治療質(zhì)量管理目標(biāo)，規(guī)范靜脈治療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和流程，從而提高靜脈治療質(zhì)量管理質(zhì)量，改善管理體系。

1.2.2 測量階段

采用回顧性分析法分析2016年—2017年靜脈治療質(zhì)量管理中存在的問題，橫斷面調(diào)查輸液工具使用情況、靜脈導(dǎo)管維護(hù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3 分析階段

采用魚骨圖法分析發(fā)現(xiàn)影響靜脈治療質(zhì)量管理的影響因素，主要為以下幾點：①護(hù)理人員因素：評估不全面或方法錯誤、操作不規(guī)范、健康宣教不到位、培訓(xùn)力度不夠；②患者因素：年齡較大、部分患者文化水平較低、依從性較差、部分患者血管條件較差等；③管理因素：未建立專門的靜脈治療質(zhì)量管理小組，管理不全面，缺乏針對性；④其他因素：治療方案、藥物性質(zhì)等。

1.2.4 改進(jìn)階段

六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會根據(jù)2016年—2017年靜脈治療質(zhì)量管理中所存在的問題，找出關(guān)鍵因素，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，借鑒先進(jìn)的管理經(jīng)驗，結(jié)合本院實際情況，對靜脈治療質(zhì)量管理體系進(jìn)行優(yōu)化。

1.2.4.1 提高評估的準(zhǔn)確性： 使用《外周靜脈留置針風(fēng)險評估及防控記錄單》，提高評估的準(zhǔn)確性。患者留置留置針前后，應(yīng)用《外周靜脈留置針風(fēng)險評估及防控記錄單》評估影響留置針使用及并發(fā)癥發(fā)生的因素，根據(jù)影響因素選擇留置針的類型、規(guī)格、留置部位等，采取相應(yīng)的防范措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范操作： 根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握操作和評估流程，了解靜脈治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核重點，并重點培訓(xùn)各護(hù)理單元的靜脈治療聯(lián)絡(luò)護(hù)士。各護(hù)理單元在護(hù)士長和靜脈治療聯(lián)絡(luò)護(hù)士的帶領(lǐng)下對靜脈治療操作、評估和質(zhì)控條目進(jìn)行深入探討和學(xué)習(xí)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士將不明確的問題匯總至六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)人根據(jù)問題，對科室進(jìn)行針對性強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

1.2.4.3 建立網(wǎng)絡(luò)交流學(xué)習(xí)平臺： 創(chuàng)建靜脈治療質(zhì)量管理微信群和QQ群，定期在群里進(jìn)行健康知識講座、交流?？浦R、發(fā)放規(guī)范化操作視頻，方便護(hù)理人員和護(hù)生隨時隨地學(xué)習(xí)，提高宣教力度和深度。同時通過此平臺進(jìn)行疑難病例會診和交流靜脈治療質(zhì)量管理經(jīng)驗，以達(dá)到相互學(xué)習(xí)、資源共享的目的。

1.2.4.4 多元化健康宣教： 采用多元化健康宣教，強(qiáng)化安全輸液理念，提高患者依從性。醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放健康宣教手冊，每星期組織一次“患教會”，同時進(jìn)行可視化健康宣教，建立護(hù)患共享網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)放電子化宣教知識，隨時與患者溝通，提高患者依從性。

1.2.4.5 加強(qiáng)靜脈治療質(zhì)量控制： 加強(qiáng)靜脈治療質(zhì)量循環(huán)質(zhì)控，優(yōu)化管理體系。護(hù)理人員根據(jù)靜脈治療質(zhì)量控制條目進(jìn)行質(zhì)控，將每周的重點質(zhì)控項目與隨機(jī)質(zhì)控項目相結(jié)合。通過質(zhì)控發(fā)現(xiàn)所存在的問題，并匯總，每月對上個月的問題進(jìn)行匯報。對于存在安全隱患、較嚴(yán)重的問題，科內(nèi)及時討論分析，找出問題的根源，制定相應(yīng)的對策和防范措施。每個月六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會召開1次質(zhì)量分析會，將全院存在的問題及防范措施在質(zhì)量分析會上分析、總結(jié)及反饋，對重復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析與重點指導(dǎo)，以達(dá)到靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.2.5 控制階段

此階段主要是保證改進(jìn)方案的順利實施，中期考核，收集測量指標(biāo)，檢驗是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如未到達(dá)預(yù)期目標(biāo)則需查找原因，近一步改進(jìn)方案，如果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，將靜脈治療質(zhì)量改進(jìn)方案制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，修訂靜脈治療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和流程，完善靜脈治療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后輸液工具使用情況比較

干預(yù)后鋼針使用率較干預(yù)前顯著下降(P<0.01)，留置針、CVC、PICC、植入式靜脈輸液港(PORT)使用率均較干預(yù)前明顯上升(P<0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)前后靜脈導(dǎo)管維護(hù)情況比較

干預(yù)后靜脈導(dǎo)管維護(hù)錯誤率由干預(yù)前的14.57%下降至7.61%(P<0.01)，其中膠布覆蓋穿刺點、敷貼卷邊、小夾子未夾情況、Y型口未朝外及未使用高舉平臺法的發(fā)生率均較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，見表2。

2.3 干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率由干預(yù)前的8.33%下降至4.35%(P<0.01)，其中脫管、穿刺點發(fā)紅、穿刺點滲血、堵管和滲出并發(fā)癥均較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，見表3。

表1 干預(yù)前后輸液工具使用情況比較[n(%)]

表2 干預(yù)前后靜脈導(dǎo)管維護(hù)情況比較[n(%)]

表3 干預(yù)前后靜脈輸液治療并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

3.1 六西格瑪管理能有效改善輸液工具選擇的合理性

本研究結(jié)果顯示，實施六西格瑪管理后鋼針使用率下降(P<0.01)，留置針、CVC、PICC、PORT使用率上升(P<0.05)，與相關(guān)研究基本一致[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)和靜脈治療工具的發(fā)展，靜脈輸液工具呈多樣化，穿刺技術(shù)不斷更新，輸液工具的合理選擇直接影響患者的治療過程[9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后鋼針使用率呈下降趨勢，但使用率為39.81%，與其他省市相比[10]，靜脈輸液工具的選擇仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。六西格瑪管理實施后對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)理人員全面掌握靜脈治療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和評估流程，了解質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，從而增強(qiáng)質(zhì)控意識，規(guī)范靜脈治療操作。六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會和聯(lián)絡(luò)護(hù)士在實踐中指導(dǎo)護(hù)理人員通過評估患者年齡、治療方案、藥物性質(zhì)、血管情況等選擇合適的輸液工具，高滲藥物、化療藥物禁止使用頭皮鋼針，同時對患者采用多元化健康宣教，建立護(hù)患共享網(wǎng)絡(luò)平臺，與患者加強(qiáng)交流，提高患者合理選擇輸液工具的依從性，從而使輸液工具的合理選擇和推廣應(yīng)用得到了較高的改善。另外，本研究結(jié)果表明，本院鋼針使用率仍較高，可能與留置針價格相對昂貴，部分患者特別是自費患者不愿使用留置針，同時部分患者對輸液工具的合理選擇配合度較差有關(guān)[11]。

3.2 六西格瑪管理提高了靜脈導(dǎo)管正確維護(hù)率

表2結(jié)果顯示，實施六西格瑪管理后靜脈導(dǎo)管維護(hù)錯誤率由14.57%下降至7.61%，膠布覆蓋穿刺點、敷貼卷邊、小夾子未夾情況、Y型口未朝外及未使用高舉平臺法發(fā)生率下降(P<0.05)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，靜脈導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范會導(dǎo)致靜脈炎、堵管、脫管、感染、滲出等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。姚晶晶等[13]研究結(jié)果表明，靜脈輸液工具的維護(hù)和使用情況對靜脈治療技術(shù)的進(jìn)一步規(guī)范有一定的影響。本研究中，實施六西格瑪管理后，修訂留置針、PICC、CVC及PORT操作流程及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范更換貼膜時間、貼膜固定方法、消毒液的選擇等維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；在院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)，靜脈治療聯(lián)絡(luò)護(hù)士再根據(jù)科室的具體問題進(jìn)行針對性、個性化培訓(xùn)；同時通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的靜脈治療操作、維護(hù)視頻及相關(guān)理論知識等學(xué)習(xí)資料，為全院護(hù)理人員提供自我學(xué)習(xí)與交流的平臺；六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會根據(jù)各護(hù)理單元靜脈治療質(zhì)控中所存在的問題，進(jìn)行循環(huán)質(zhì)控和不定期考核，以提高護(hù)理人員的操作水平和靜脈治療質(zhì)量。通過以上措施，將導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化，可提高護(hù)理人員的工作效率、導(dǎo)管正確維護(hù)率及減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。此外，本研究結(jié)果顯示，膠布纏繞過多、肝素帽低于穿刺點發(fā)生率在實施六西格瑪管理前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與新進(jìn)員工、休孕產(chǎn)假后及長期病假的護(hù)理人員培訓(xùn)不及時以及操作不規(guī)范有關(guān)，因此，在接下來的工作中需重點、及時對以上人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。

3.3 六西格瑪管理有利于降低靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究顯示，實施六西格瑪管理后靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率由8.33%下降至4.35%，脫管、穿刺點發(fā)紅、穿刺點滲血、堵管和滲出并發(fā)癥均下降(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。六西格瑪靜脈治療質(zhì)量管理委員會全程監(jiān)控靜脈治療質(zhì)量，收集數(shù)據(jù)，對存在的問題進(jìn)行反饋、落實解決措施、評價結(jié)果，形成良性循環(huán)機(jī)制[17-18]。同時，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，及時采取有效的解決方案，通過網(wǎng)絡(luò)平臺交流護(hù)理經(jīng)驗，學(xué)習(xí)靜脈治療護(hù)理知識，以減少靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由表3可知，導(dǎo)管/肝素帽回血發(fā)生率在實施六西格瑪管理前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一方面，可能與穿刺部位患者活動較多、部分患者自我管理意識較差及導(dǎo)管維護(hù)依從性不高有關(guān)；另一方面，可能與部分護(hù)理人員對正壓留置針和普通留置針的封管方法及夾管步驟的區(qū)別理解不到位有關(guān)。因此，需進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我管理能力和依從性，針對護(hù)理人員的靜脈導(dǎo)管封管、夾管方法進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

3.4 小結(jié)

六西格瑪管理能有效促進(jìn)臨床輸液工具的合理選擇，提高靜脈導(dǎo)管正確維護(hù)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)靜脈治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對靜脈治療質(zhì)量進(jìn)行全面、科學(xué)、持續(xù)的有效管理。由于本研究僅在本院實施，可能存在樣本量不足及地域性區(qū)別，未來將做社區(qū)、縣級醫(yī)院、三甲醫(yī)院的大樣本量聯(lián)合研究。